Бақылау тізімі
Atul Gawande
Жазылымсыз режим: 20-беттен кейін жазылым беті ашылады, әрі қарай әр 10 бет сайын (ең көбі 5 рет).
20 px
1.85
0.30 px
0.95 em
Хантер, Хэтти және Уокерге арналады
БАҚЫЛАУ ПАРАҒЫНЫҢ МАНФЕСТІ
КІРІСПЕ
Мен қазір Сан-Францискода жалпы хирург болып істейтін медициналық мектептегі досыммен сөйлесіп отырдым. Хирургтарға тән әдетпен, біз бастан кешкен оқиғаларымызбен бөлістік. Джонның хикаяларының бірі Хэллоуин түнінде пышақ жарақатымен түскен бір жігіт туралы болды. Ол костюмді кеште болып, жанжалдасып қалған екен. Міне, енді ол осында.
Оның жағдайы тұрақты, тыныс алуы қалыпты, ауырсыну сезілмейді, тек мас күйінде травматологиялық топқа (шұғыл жарақаттармен айналысатын мамандар) сандырақтап жатты. Олар оның киімін қайшымен қиып алып, бастан-аяқ, алды-артын түгел тексеріп шықты. Ол орта денелі, шамамен жүз келідей салмағы бар, артық салмағының көбі белінің айналасында екен. Пышақ жарақаты дәл сол жерден табылды: ішіндегі балықтың аузындай ашылып тұрған екі дюймдік (шамамен 5 см) таза қызыл тілік. Одан шарбы майының (іш қуысындағы ағзаларды жауып тұратын май қабаты) жіңішке сары жолағы көрініп тұрды — бұл тері астындағы бозғылт сары май емес, іш қуысының тереңіндегі май еді. Оны операциялық бөлмеге апарып, ішектің зақымдалмағанына көз жеткізіп, кішкене саңылауды тігу керек болды.
«Ерекше ештеңесі жоқ», — деді Джон.
Егер бұл ауыр жарақат болса, олар операциялық бөлмеге асығыс басып кірер еді: зембілдер зымырап, мейірбикелер хирургиялық жабдықтарды дайындауға жүгіріп, анестезиологтар медициналық құжаттарды егжей-тегжейлі қарап жатпайтын еді. Бірақ бұл ауыр жарақат емес-ті. Олардың уақыты бар деп шешілді. Операциялық бөлме дайындалғанша, пациент сыланған қабырғалы травматологиялық бөлімде зембілде күтіп жатты.
Кенет мейірбике оның сандырақтауын тоқтатқанын байқап қалды. Оның жүрек соғысы тым жиілеп кетті. Көздері шарасынан шығып бара жатты. Мейірбике оны сілкілегенде еш жауап бермеді. Ол көмекке шақырды, травматологиялық топтың мүшелері бөлмеге қайта жиналды. Оның қан қысымы әрең анықталды. Олар тыныс алу жолдарына түтік салып, өкпесіне ауа жіберді, сұйықтық пен шұғыл қан құйды. Соған қарамастан, олар қысымды көтере алмады.
Енді олар операциялық бөлмеге асығыс кірді — зембілдер зымырап, мейірбикелер жабдықтарды дайындап, анестезиологтар құжаттарды қарауды өткізіп жіберді, резидент пациенттің ішіне тұтас бір құты Бетадин антисептигін шашып жіберді, Джон №10 пышақты алып, адамның ішін қабырғадан қасағаға дейін бір таза, батыл қимылмен тіліп түсті.
«Коагулятор».
Ол тері астындағы майдың бойымен коагулятор қаламының электрленген металл ұшын жүргізіп, оны жоғарыдан төмен қарай, содан кейін іш бұлшықеттері арасындағы талшықты ақ қабық — фасция арқылы бөліп өтті. Ол іш қуысының өзіне енген кезде, пациенттің ішінен қан сау етіп атылды.
«Оңбай қалдық».
Қан барлық жерде болды. Шабуылшының пышағы адамның терісінен, майынан, бұлшықетінен, ішегінен өтіп, омыртқа жотасының сол жағымен бір футтан (шамамен 30 см) астам тереңдікке еніп, тікелей аортаға (жүректен шығатын ең ірі артерия) тиген екен.
«Бұл ақылға сыймайтын нәрсе еді», — деді Джон. Басқа хирург көмекке келіп, аортаны зақымдалған жердің үстінен жұдырығымен басып тұрды. Бұл қатты қан кетуді тоқтатты және олар жағдайды бақылауға ала бастады. Джонның әріптесі Вьетнам соғысынан бері мұндай жарақатты көрмегенін айтты.
Кейінірек белгілі болғандай, бұл сипаттама шындыққа өте жақын еді. Костюмді кештегі басқа адам, Джон білгендей, солдат болып киінген екен — қолында сүңгісі (мылтық ұшына тағылатын пышақ) болған.
Пациент бірнеше күн бойы өлім мен өмірдің арасында жатты. Бірақ ол аман қалды. Джон бұл жағдай туралы айтқанда әлі де өкінішпен басын шайқайды.
Пышақ жарақаты бар пациент болғанда, істің бұрыс кетуінің мыңдаған жолы бар. Бірақ қатысушылардың барлығы дерлік әрбір қадамды дұрыс жасады — бастан-аяқ тексеру, қан қысымы мен пульсті, тыныс алу жиілігін мұқият қадағалау, сана-сезімін бақылау, вена ішіне сұйықтық құю, қан банкіне хабарласып, қанды дайын ұстау, зәрдің тазалығын тексеру үшін зәр катетерін орнату — бәрі дұрыс болды. Тек ешкім пациенттен немесе жедел жәрдем мамандарынан қарудың қандай болғанын сұрауды ұмытып кеткен.
«Сан-Францискода ешкімнің ойына сүңгі келмейді ғой», — дей алды тек Джон.
Ол маған жүрегі кенеттен тоқтап қалған, асқазан обырын алып тастау үшін операция жасалып жатқан тағы бір пациент туралы айтып берді. Джон кардиомониторға қарап, анестезиологқа: «Ей, бұл асистолия (жүрек жұмысының толық тоқтауы) ма? » — дегенін еске түсірді. Асистолия — жүрек қызметінің толық тоқтауы. Ол мониторда түзу сызық болып көрінеді, тіпті монитор пациентке қосылмаған сияқты әсер қалдырады.
Анестезиолог: «Сымдардың бірі ажырап кеткен болуы керек», — деді, өйткені пациенттің жүрегі тоқтап қалды дегенге сену мүмкін емес еді. Ол адам қырықтан асқан, денсаулығы өте жақсы болатын. Ісік кездейсоқ табылды. Ол дәрігерге мүлдем басқа себеппен, бәлкім, жөтелмен барып, қыжыл мазалайтынын айтқан. Дәрігер оған рентген аппаратының алдында тұрып, сүтті барий сусынын ішуді талап ететін тексеру тағайындады. Суреттерден асқазанның жоғарғы жағында, мезгіл-мезгіл кіреберісті тығын сияқты басып тұрған тышқанның өлшеміндей етті масса көрінді. Ол ерте сатысында анықталды. Таралғаны туралы белгілер болмаған. Жалғыз ем — хирургиялық жолмен гастрэктомия (асқазанды толық алып тастау), яғни төрт сағатқа созылатын күрделі операция жасау еді.
Топ мүшелері процедураның жартысына келген болатын. Ісік алынып тасталды. Ешқандай қиындық болған жоқ. Олар монитордағы сызық түзу болып қалғанда, пациенттің ас қорыту жолын қайта қалпына келтіруге дайындалып жатқан. Оларға сымның ажырап кетпегенін түсіну үшін бес секунд қажет болды. Анестезиолог пациенттің ұйқы артериясынан пульсті сезе алмады. Оның жүрегі тоқтады.
Джон пациенттің үстіндегі стерильді жапқыштарды жұлып алып, кеуде қуысын қысуды бастады, әр басқан сайын пациенттің ішектері ашық іш қуысынан сыртқа шығып-кіріп жатты. Мейірбике «Код Блю» (жүрек тоқтаған кездегі шұғыл көмек шақыру сигналы) жариялады.
Джон оқиғаны айтуды тоқтатып, менен оның орнында болсаңыз не істер едіңіз деп сұрады. «Ал енді, сен не істер едің? »
Мен оны ой елегінен өткізуге тырыстым. Асистолия күрделі операция кезінде болды. Демек, тізімнің басында қатты қан жоғалту тұруы керек. Мен сұйықтық құюды барынша күшейтіп, қан кетуді іздейтін едім, дедім.
Анестезиолог та солай айтты. Бірақ Джон пациенттің іш қуысын толық ашып қойған еді. Онда қан кету болған жоқ және ол бұл туралы анестезиологқа айтты.
«Ол бұған сене алмады», — деді Джон. «Ол: «Міндетті түрде қатты қан кету болуы керек! Қатты қан кету болуы керек! » — деп қайталай берді». Бірақ қан кету болған жоқ.
Оттегінің жетіспеушілігі де мүмкін еді. Мен оттегіні 100 пайызға қойып, тыныс алу жолдарын тексерер едім дедім. Сондай-ақ қан алып, сирек кездесетін ауытқуларды жоққа шығару үшін шұғыл зертханалық сынақтарға жіберер едім.
Джон олардың бұны да ойлағанын айтты. Тыныс алу жолдары жақсы болды. Ал зертханалық сынақтарға келетін болсақ, нәтиже алу үшін кем дегенде жиырма минут кететін еді, ол кезде тым кеш болатын.
Бұл өкпеніңยุбі — пневмоторакс (өкпеқап қуысына ауа жиналуы) болуы мүмкін бе? Оның белгілері болмады. Олар стетоскоппен тыңдап, кеуде қуысының екі жағында да жақсы ауа қозғалысын естіді.
Олай болса, себебі өкпе эмболиясы (өкпе артериясының қан ұйығымен бітелуі) болуы керек, дедім мен — қан ұйығы пациенттің жүрегіне барып, қан айналымын тоқтатып тастаған болуы мүмкін. Бұл сирек кездеседі, бірақ күрделі операция жасалып жатқан қатерлі ісікке шалдыққан пациенттерде қауіп жоғары және егер бұл орын алса, істелетін нәрсе аз. Жүректі іске қосу үшін эпинефрин — адреналин — дозасын беруге болады, бірақ оның пайдасы шамалы.
Джон оның тобының да осындай қорытындыға келгенін айтты. Пациенттің кеудесін он бес минут бойы басқаннан кейін, экрандағы сызық әлі де өлім сызығындай түп-түзу болды, жағдай үмітсіз болып көрінді. Алайда көмекке келгендердің арасында пациент ұйықтатылып жатқанда бөлмеде болған аға анестезиолог бар еді. Ол кеткенде, ештеңе де қалыпсыз болып көрінген жоқ еді. Ол ішінен «біреу бір жерден қате жіберген болуы керек» деп ойлай берді.
Ол бөлмедегі анестезиологтан жүрек тоқтағанға дейінгі он бес минут ішінде басқаша бірдеңе жасады ма деп сұрады.
Жоқ. Тоқта. Иә. Операцияның бірінші бөлігінде, бәрі жақсы болып тұрғанда жіберілген күнделікті зертханалық тексерулерде пациенттің калий (жүрек жұмысына маңызды химиялық элемент) деңгейі төмен болған, сондықтан анестезиолог оны түзету үшін калий дозасын берген.
Мен бұл мүмкіндікті жіберіп алғаныма қатты ұялдым. Калий деңгейінің бұзылуы — асистолияның классикалық себебі. Ол кез келген оқулықта жазылған. Мен мұны қалайша ескермегеніме сене алмадым. Калийдің тым төмен деңгейі жүректі тоқтатуы мүмкін, бұл жағдайда калийдің түзетуші дозасы ем болады. Сондай-ақ калийдің тым көп болуы да жүректі тоқтата алады — кейбір штаттарда тұтқындарды өлім жазасына осылай кеседі.
Аға анестезиолог ілулі тұрған калий пакетін көрсетуді сұрады. Біреу оны қоқыстан тауып алды, сонда ғана олар бәрін түсінді. Анестезиолог калийдің қате концентрациясын, ол жоспарлағаннан жүз есе жоғары концентрацияны қолданған. Басқаша айтқанда, ол пациентке калийдің өлімге әкелетін дозасын берген.
Осыншама уақыт өткеннен кейін пациенттің қайта тірілетін-тірілмейтіні белгісіз еді. Мүмкін, тым кеш болған да шығар. Бірақ сол сәттен бастап олар барлық тиісті әрекеттерді жасады. Олар улы калий деңгейін төмендету үшін инсулин мен глюкоза инъекцияларын салды. Дәрілердің әсер етуіне кем дегенде он бес минут кететінін біле отырып — бұл тым ұзақ — олар сонымен қатар вена ішіне кальций және тезірек әсер ететін албутерол деп аталатын дәрінің дозаларын берді. Калий деңгейі тез төмендеді. Шынында да пациенттің жүрек соғысы қалпына келді.
Хирургиялық топтың сондай соққы алғаны сонша, олар операцияны аяқтай алатындарына сенімді болмады. Олар адамды өлтіріп ала жаздап қана қоймай, оның қалай болғанын да түсіне алмады. Дегенмен, олар процедураны аяқтады. Джон сыртқа шығып, отбасына не болғанын айтты. Оның және пациенттің жолы болды. Ер адам сауығып кетті — бүкіл оқиға ешқашан болмағандай.
Хирургтардың бір-біріне айтатын хикаялары көбінесе күтпеген жағдайлардың шогы — Сан-Францискодағы сүңгі, бәрі жақсы болып тұрғандағы жүректің тоқтауы — және кейде жіберіп алған мүмкіндіктер туралы өкініш туралы болады. Біз керемет құтқаруларымыз туралы, сондай-ақ үлкен сәтсіздіктеріміз туралы да айтамыз және бәрімізде де сондай сәттер болады. Бұл біздің жұмысымыздың бір бөлігі. Біз өзімізді бақылауда ұстаймыз деп ойлағанды ұнатамыз. Бірақ Джонның хикаялары мені шын мәнінде біздің бақылауымызда не бар, не жоқ екені туралы ойландырды.
1970-жылдары философтар Самуэль Горовиц пен Аласдер Макинтайр адамның қателікке бейімділігі (адамның қателесу табиғаты) туралы қысқаша эссе жариялады, оны мен хирургиялық оқу кезінде оқыдым және содан бері ол туралы ойлануды тоқтатқан емеспін. Олар жауап іздеген сұрақ — біз неге алдымызға қойған мақсаттарымызда сәтсіздікке ұшыраймыз деген сұрақ еді. Олардың байқауынша, себептердің бірі — «қажетті қателік» — біз істегіміз келетін кейбір нәрселер біздің мүмкіндігімізден тыс. Біз бәрін білуші немесе бәріне құдіретті емеспіз. Тіпті технологиямен нығайтылған күннің өзінде біздің физикалық және ақыл-ой қабілеттеріміз шектеулі. Әлем мен ғаламның көп бөлігі біздің түсінігіміз бен бақылауымыздан тыс қала береді.
Дегенмен, бақылау біздің қолымызда болатын айтарлықтай салалар бар. Біз зәулім ғимараттар сала аламыз, қарлы борандарды болжай аламыз, адамдарды жүрек талмасынан және пышақ жарақатынан құтқара аламыз. Мұндай салаларда, Горовиц пен Макинтайр атап өткендей, біздің сәтсіздікке ұшырауымыздың екі-ақ себебі бар.
Біріншісі — білімсіздік — біз қателесуіміз мүмкін, өйткені ғылым бізге әлем және оның қалай жұмыс істейтіні туралы тек жартылай түсінік берді. Біз әлі қалай салуды білмейтін зәулім ғимараттар, болжай алмайтын қарлы борандар, әлі тоқтатуды үйренбеген жүрек талмалары бар. Сәтсіздіктің екінші түрін философтар епсіздік (білім бола тұра, оны дұрыс қолданбау) деп атайды — өйткені бұл жағдайларда білім бар, бірақ біз оны дұрыс қолдана алмаймыз. Бұл — қате салынғандықтан қираған зәулім ғимарат, метеоролог белгілерін байқамай қалған қарлы боран, дәрігерлер қару туралы сұрауды ұмытып кеткен пышақ жарақаты.
Джонның жағдайларын жиырма бірінші ғасырдың басындағы медицинада кездесетін қиындықтардың шағын үлгісі ретінде қарастыра отырып, мен білімсіздік пен епсіздік арасындағы тепе-теңдіктің қаншалықты өзгергеніне таң қалдым. Тарихтың көп бөлігінде адамдардың өмірі негізінен білімсіздікпен басқарылды. Бұл бізге тап болған аурулар кезінде ерекше байқалатын еді. Біз олардың неден болатынын немесе оларды емдеу үшін не істеу керектігін білмедік. Бірақ соңғы бірнеше онжылдықта — бұл тек соңғы бірнеше онжылдықта ғана — ғылым білімімізді епсіздікпен күресу білімсіздікпен күресумен бірдей болатындай деңгейге дейін толтырды.
Жүрек талмасын алайық. Тіпті 1950-жылдардың өзінде бізде оларды қалай болдырмау немесе емдеу туралы түсінік аз болды. Біз, мысалы, жоғары қан қысымының қаупі туралы білмедік, ал егер білсек те, ол туралы не істеу керектігін білмес едік. Гипертонияны (жоғары қан қысымы) емдейтін алғашқы қауіпсіз дәрі-дәрмек 1960-жылдарға дейін жасалған жоқ және оның аурудың алдын алатыны дәлелденбеді. Біз холестериннің рөлі туралы да, генетика немесе темекі шегу немесе диабет туралы да білмедік.
Сонымен қатар, егер біреуде жүрек талмасы болса, оны қалай емдеу керектігі туралы бізде түсінік аз еді. Біз ауырсыну үшін аздап морфий, мүмкін аздап оттегі беріп, пациентті апта бойы қатаң төсек режиміне жатқызатын едік — зақымдалған жүректеріне күш түспеуі үшін пациенттерге тіпті тұрып, әжетханаға баруға да рұқсат етілмейтін. Содан кейін бәрі дұға етіп, пациенттің ауруханадан аман шығып, өмірінің қалған бөлігін үйде жүрек мүгедегі ретінде өткізуіне үміттенетін.
Бүгінде, керісінше, бізде жүрек талмасының ықтималдығын төмендетудің кем дегенде ондаған тиімді жолы бар — мысалы, қан қысымын бақылау, холестерин мен қабынуды төмендету үшін статин (холестерин деңгейін реттейтін дәрі) тағайындау, қандағы қант деңгейін шектеу, үнемі жаттығу жасауды ынталандыру, темекіні тастауға көмектесу және егер жүрек ауруының ерте белгілері болса, қосымша ұсыныстар алу үшін кардиологқа жіберу. Егер сізде жүрек талмасы болса, бізде сіздің өміріңізді сақтап қана қоймай, жүрегіңізге келетін зақымды шектейтін тиімді терапиялардың тұтас кешені бар: бізде бітелген коронарлық артерияларды қайта ашатын қан ұйығын ерітетін дәрілер бар; бізде оларды ашуға көмектесетін кардиальды катетерлер бар; бізде бітелген тамырларды айналып өтуге мүмкіндік беретін ашық жүрекке операция жасау әдістері бар; және біз кейбір жағдайларда сізге тек оттегі, аспирин, статин және қан қысымына қарсы дәрілермен төсек режимін ұсыну жеткілікті екенін білдік — бірнеше күннен кейін сіз әдетте үйге баруға және біртіндеп қалыпты өміріңізге оралуға дайын боласыз.
Бірақ қазір біз тап болған мәселе — епсіздік немесе бәлкім бұл «ептілік» — қолымыздағы білімді дәйекті және дұрыс қолдануымызды қамтамасыз ету. Жүрек талмасы бар пациент үшін көптеген нұсқалардың ішінен дұрыс емдеу әдісін таңдаудың өзі, тіпті сарапшы клиника мамандары үшін де қиын болуы мүмкін. Сонымен қатар, таңдалған кез келген емдеу әдісі көптеген күрделіліктер мен қауіптерді қамтиды. Мұқият зерттеулер көрсеткендей, мысалы, жүрек тамырларын кеңейту терапиясынан өтетін жүрек талмасы бар пациенттер оны ауруханаға келгеннен кейін тоқсан минут ішінде жасауы керек. Одан кейін тірі қалу мүмкіндігі күрт төмендейді. Іс жүзінде бұл тоқсан минут ішінде медициналық топтар кеуде тұсының ауырсынуымен жедел жәрдем бөлмесіне келген әрбір пациент үшін барлық сынақтарды аяқтауы, дұрыс диагноз қойып, жоспар құруы, шешімді пациентпен талқылауы, оның келісімін алуы, ескерілуі тиіс аллергияның немесе медициналық мәселелердің жоқтығына көз жеткізуі, зертхана мен топты дайындауы, пациентті тасымалдауы және жұмысты бастауы керек дегенді білдіреді.
Орташа ауруханада мұның бәрі тоқсан минут ішінде орындалу ықтималдығы қандай? 2006 жылы бұл 50 пайыздан аз болды.
Бұл ерекше мысал емес. Сәтсіздіктің бұл түрлері медицинада күнделікті болып тұрады. Зерттеулер көрсеткендей, инсульт алған пациенттердің кем дегенде 30 пайызы, демікпесі бар пациенттердің 45 пайызы және пневмониясы бар пациенттердің 60 пайызы дәрігерлерінен толық емес немесе сәйкес келмейтін күтім алады. Қадамдарды дұрыс орындау, тіпті оларды білсеңіз де, өте қиын болып шықты.
Мен біраз уақыттан бері медицинадағы ең үлкен қиындықтарымыз бен күйзелістеріміздің қайнар көзін түсінуге тырысып жүрмін. Бұл ақша, үкімет, сотқа тартылу қаупі немесе сақтандыру компанияларының қиындықтары емес — бәрінің өз рөлі болса да. Бұл ғылым біздің басымызға үйіп тастаған күрделілік және оның берген уәдесін орындау кезінде кездесетін орасан зор кедергілер. Бұл мәселе тек Америкаға ғана тән емес; мен оны кез келген жерден көрдім — Еуропада, Азияда, бай елдерде де, кедей елдерде де. Сонымен қатар, мен бұл қиындықтың тек медицинамен шектелмейтініне таң қалдым.
Ноу-хау (білім мен тәжірибе жиынтығы) мен шеберлік біздің іс-әрекетіміздің барлық салаларында дерлік айтарлықтай өсті, нәтижесінде оларды жүзеге асыру жолындағы күресіміз де күшейді. Сіз мұны құзыретті органдар дауылдар, торнадолар немесе басқа апаттар болған кезде жіберетін жиі қателіктерден көресіз. Сіз мұны 2004 және 2007 жылдар аралығында адвокаттарға қарсы заңдық қателіктері үшін берілген сот шағымдарының 36 пайызға өсуінен көресіз — ең жиі кездесетіні күнтізбелік күндерді өткізіп алу және кеңселік қателіктер сияқты қарапайым әкімшілік қателер, сондай-ақ заңды қолданудағы қателер. Сіз мұны бағдарламалық жасақтаманың дұрыс емес дизайнынан, шетелдік барлау қызметінің сәтсіздіктерінен, шайқалған банктерімізден — іс жүзінде күрделілікті және үлкен көлемдегі білімді меңгеруді талап ететін кез келген істен көресіз.
Мұндай сәтсіздіктер олар туралы ойлауымызды бұзатын эмоционалды реңкке ие. Білімсіздіктен болған сәтсіздіктерді біз кешіре аламыз. Егер белгілі бір жағдайда не істеу керектігі туралы білім болмаса, біз адамдардың жай ғана бар күшін салғанына риза боламыз. Бірақ егер білім бар болып, бірақ ол дұрыс қолданылмаса, ашуланбау қиын. Жүрек талмасы бар пациенттердің жартысы емін уақытында алмайды деген не сөз? Өлім жазасына кесілгендердің үштен екісі қателіктерге байланысты жойылады деген не сөз? Философтардың бұл сәтсіздіктерге «епсіздік» деп мейірімсіз ат беруі бекер емес. Оның зардабын шегушілер «салғырттық» немесе тіпті «тасжүректік» сияқты басқа сөздерді қолданады.
Алайда, нақты жұмыс істейтін жандар үшін — емделушілерге қамқорлық жасайтын, заңмен айналысатын немесе көмекке шақырылғанда жауап беретін мамандар үшін — бұл сын жұмыстың қаншалықты қиын екенін ескермейтіндей көрінеді. Күн сайын басқару, игеру және үйрену қажет ақпарат көлемі артып келеді. Күрделі жағдайлардағы сәтсіздік көбінесе талпыныстың жоқтығынан емес, зор күш-жігерге қарамастан орын алады. Сондықтан көптеген кәсіптерде дәстүрлі шешім сәтсіздік үшін жазалау емес, керісінше, тәжірибе жинақтау мен оқытуды ынталандыру болып табылады.
Тәжірибенің маңыздылығы даусыз. Хирург үшін жарақат алған зардап шегушілерді қалай емдеу керектігі туралы оқулықтағы білім ғана жеткіліксіз — ол терең жарақаттардың ғылымын, олар келтіретін зақымды, диагностика мен емдеудің әртүрлі тәсілдерін және жылдам әрекет етудің маңыздылығын түсінуі тиіс. Сонымен қатар, ол уақыт пен реттіліктің нәзік тұстарын қамтитын клиникалық шындықты меңгеруі қажет. Нағыз шеберлікке қол жеткізу үшін тәжірибе, ал шынайы табысқа жету үшін үлкен біліктілік керек. Егер сәтсіздікке ұшырағанда бізге жетіспейтіні тек жеке дағды болса, онда шешім қарапайым — көбірек жаттығу мен оқыту.
Кәсіби шеберліктің шегі
Бірақ Джонның оқиғаларында таңғалдыратын жайт — ол мен білетін ең жақсы дайындалған хирургтардың бірі, оның алдыңғы шепте он жылдан астам тәжірибесі бар. Бұл — жалпы заңдылық. Медицинада болсын, басқа салаларда болсын, жеке тұлғалардың қабілетсіздігі басты мәселе емес. Мүлдем олай емес. Көптеген салаларда оқыту бұрынғыдан да ұзақ әрі қарқынды жүреді. Адамдар өз бетінше жұмысқа кіріспес бұрын — мейлі олар дәрігер, профессор, заңгер немесе инженер болсын — білім мен тәжірибе негізін қалау үшін аптасына алпыс, жетпіс, сексен сағат жұмыс істеп, жылдарын сарп етеді. Олар өздерін мінсіз етуге тырысты. Бізде бар сараптама деңгейін бұдан әрі қалай айтарлықтай арттыруға болатыны түсініксіз. Соған қарамастан, сәтсіздіктер жиі орын алады. Олар таңғажайып жеке қабілеттерге қарамастан сақталып отыр.
Жиырма бірінші ғасырдың басындағы жағдайымыз мынадай: біз орасан зор ноу-хау (арнайы білім мен дағдылар жиынтығы) жинақтадық. Оны қоғамымыздағы ең жоғары дайындықтан өткен, білікті және еңбекқор адамдардың қолына бердік. Және соның арқасында олар шынымен де ерекше нәрселерге қол жеткізді. Дегенмен, бұл білімді басқару көбінесе мүмкін болмай барады. Медицинадан қаржыға, бизнестен үкіметке дейін көптеген салаларда алдын алуға болатын сәтсіздіктер жиі кездеседі және олар рухты түсіріп, қажытады. Мұның себебі айқын: біз білетін ақпараттың көлемі мен күрделілігі оның пайдасын дұрыс, қауіпсіз және сенімді түрде жеткізуге деген жеке қабілетімізден асып түсті. Білім бізді құтқарып та, ауыртпалық салып та отыр.
Бұл сәтсіздікті жеңу үшін басқа стратегия қажет дегенді білдіреді. Ол тәжірибеге сүйенетін, адамдардың білімін пайдаланатын, бірақ сонымен бірге адам баласына тән қателіктердің орнын толтыратын стратегия болуы тиіс. Және мұндай стратегия бар — ол өзінің қарапайымдылығымен тіпті күлкілі немесе ақылға сыйымсыз болып көрінуі мүмкін, әсіресе жылдар бойы озық дағдылар мен технологияларды дамытуға күш салғандар үшін.
Ол — бақылау парағы (checklist).
1. ШЕКТЕН ТЫС КҮРДЕЛІЛІК МӘСЕЛЕСІ
Біраз уақыт бұрын мен Annals of Thoracic Surgery журналынан бір клиникалық оқиғаны оқыдым. Ол медициналық журналдың құрғақ тілімен жазылған сұмдық оқиға еді. Альпі тауларындағы шағын австриялық қалашықта ата-анасы үш жасар қызымен орман аралап жүрген. Ата-анасы қызды бір сәтке көзден таса қылған, осының өзі жеткілікті болды. Ол мұздай балық тоғанына құлап кеткен. Ата-анасы жанұшыра соңынан секірген. Бірақ олар оны тоғанның түбінен тапқанша отыз минут бойы су астында қалған. Олар қызды жағаға алып шықты. Ұялы телефон арқылы шұғыл көмек тобының нұсқауларын орындай отырып, жүрек-өкпе реанимациясын бастады.
Құтқарушылар сегіз минуттан кейін келіп, қыздың жағдайының алғашқы көрсеткіштерін тіркеді. Ол ес-түссіз жатты. Артериялық қысымы, тамыр соғысы немесе тыныс алу белгілері болмады. Дене температурасы небәрі 66 градус (Фаренгейт бойынша, шамамен 19°C) болды. Қарашықтары ұлғайған және жарыққа әсер етпеді, бұл ми қызметінің тоқтағанын білдіретін. Ол өліп кеткен еді.
Бірақ шұғыл көмек техниктері бәрібір реанимацияны жалғастырды. Тікұшақ оны жақын маңдағы ауруханаға жеткізді, ол жерден оны тікелей операция бөлмесіне апарды; құтқару тобының мүшесі зембіл үстінде қыздың кеудесін басып, жүрегін уқалап бара жатты. Хирургиялық топ оны мүмкіндігінше тезірек жасанды қан айналымы аппаратына қосты. Хирург баланың оң жақ шабының терісін тіліп, үстелдей үлкен аппараттың силикон резеңке түтіктерінің бірін оның сан артериясына қанды шығару үшін, екіншісін қанды қайта жіберу үшін сан венасына тігуі керек болды. Перфузиолог (жасанды қан айналымы аппаратын басқаратын маман) сорғыны қосты және ол жүйедегі оттегін, температураны және ағынды реттеген кезде, мөлдір түтіктер қыздың қанымен қызыл түске боялды. Содан кейін ғана олар қыздың кеудесін басуды тоқтатты.
Тасымалдау уақыты мен аппаратқа қосу уақытын есептегенде, ол бір жарым сағат бойы жансыз болған. Алайда, екі сағаттық межеде оның дене температурасы он градусқа жуық көтеріліп, жүрегі соға бастады. Бұл оның бірінші болып "оянған" мүшесі еді.
Алты сағаттан кейін қыздың дене температурасы 98,6 градусқа (37°C), қалыпты деңгейге жетті. Топ оны жасанды қан айналымы аппаратынан механикалық желдеткішке ауыстыруға тырысты, бірақ тоған суы мен қоқыстар оның өкпесін қатты зақымдағаны сонша, тыныс алу түтігі арқылы жіберілген оттегі қанға жете алмады. Сондықтан олар оны ЭКМО (экстракорпоральды мембраналық оксигенация — қанды дененің сыртында оттегімен байыту жүйесі) деп аталатын жасанды өкпе жүйесіне қосты. Ол үшін хирургтар оның кеудесін арамен қақ ортасынан ашып, портативті ЭКМО блогының желілерін тікелей оның қолқасына (аорта) және соғып тұрған жүрегіне тігуге мәжбүр болды.
Енді ЭКМО машинасы жұмысты өз мойнына алды. Хирургтар жасанды қан айналымы аппаратының түтіктерін алып тастады. Олар тамырларды қалпына келтіріп, шап тілігін тікті. Хирургиялық топ қызды қарқынды терапия бөліміне ауыстырды, оның кеудесі әлі де ашық және стерильді пластик фольгамен жабылған еді. Күн-түн демей, қарқынды терапия тобы бронхоскоппен (тыныс алу жолдарын ішінен көруге арналған оптикалық құрал) оның өкпесінен су мен қоқысты сорып алумен айналысты. Келесі күні оның өкпесі жеткілікті деңгейде қалпына келгені сонша, топ оны ЭКМО-дан механикалық желдеткішке ауыстыра алды. Бұл үшін оны қайтадан операция бөлмесіне апарып, түтіктерді ажыратып, тесіктерді тігіп, кеудесін жабу қажет болды.
Келесі екі күн ішінде қыздың барлық мүшелері — бауыры, бүйрегі, ішегі, миынан басқасының бәрі қалпына келді. КТ сканері мидың жаппай ісінуін көрсетті, бұл жайылған зақымданудың белгісі, бірақ өлі аймақтар байқалмады. Сондықтан топ күтімді тағы бір сатыға арттырды. Олар қыздың бас сүйегін тесіп, қысымды бақылау үшін миға датчик енгізді және сұйықтықтар мен дәрі-дәрмектерді үнемі реттеу арқылы сол қысымды қатаң бақылауда ұстады. Бір аптадан астам уақыт бойы ол комада жатты. Содан кейін, баяулап барып өмірге оралды.
Алдымен қарашықтары жарыққа әсер ете бастады. Кейін ол өздігінен тыныс ала бастады. Және бір күні ол жай ғана оянды. Оқиғадан екі апта өткен соң ол үйіне қайтты. Оның оң аяғы мен сол қолы ішінара сал болып қалған еді. Сөзі түсініксіз және шұбалаңқы болды. Бірақ ол ұзақ амбулаторлық терапиядан өтті. Бес жасқа толғанда оның қабілеттері толығымен қалпына келді. Физикалық және неврологиялық тексерулер қалыпты болды. Ол қайтадан кез келген кішкентай қыз сияқты болды.
Бұл сауығуды таңғалдыратын нәрсе — бұрын өлім деп есептелетін екі сағаттық күйден кейін адамның қайтып оралуы ғана емес. Бұл — кездейсоқ ауруханадағы бір топ адамның осындай орасан зор күрделі нәрсені жүзеге асыра алуы. Суға батқан адамды құтқару телешоулардағыдай емес, онда бірнеше рет кеудені басу және "ауыздан-ауызға" реанимация жасау суға толған өкпе мен тоқтаған жүректі бірден іске қосатындай көрінеді. Осы бір баланы құтқару үшін ондаған адам мыңдаған қадамды дұрыс орындауы керек болды: қанға ауа көпіршіктерін жібермей жүрек сорғысының түтіктерін орнату; оның желілерінің, ашық кеудесінің, миындағы сұйықтықтың стерильділігін сақтау; күрделі машиналар жиынтығын үздіксіз жұмыс істету. Осы қадамдардың кез келгенінің қиындық деңгейі өте жоғары. Бұған қоса, оларды ешнәрсені түсіріп алмай, дұрыс реттілікпен үйлестіру қиындығын қосыңыз, мұнда импровизацияға орын бар, бірақ ол тым көп болмауы тиіс.
Құтқарылған әрбір суға батқан және тамыр соғысы жоқ бала үшін құтқарылмаған тағы ондаған бала бар — бұл тек олардың денесінің қатты зақымдалғанынан емес. Машиналар бұзылады; топ жеткілікті жылдам әрекет ете алмайды; біреу қолын жууды ұмытып, инфекция тарайды. Мұндай жағдайлар Annals of Thoracic Surgery журналына жазылмайды, бірақ адамдар оны байқамаса да, бұл — қалыпты жағдай.
Пенициллинге алдану
Меніңше, біз медицинадан не күтуге болатыны туралы қателесіп келдік — былайша айтқанда, бізді пенициллин алдап соқты. Александр Флемингтің 1928 жылғы жаңалығы денсаулық сақтаудың болашағы туралы тартымды бейнені ұсынды: қарапайым таблетка немесе ине тек бір ауруды емес, бәлкім, көбін емдеуге қабілетті болады. Өйткені пенициллин бұрын емделмейтін инфекциялық аурулардың таңғажайып түрлеріне қарсы тиімді болып көрінді. Олай болса, қатерлі ісіктің әртүрлі түрлеріне де сондай әмбебап ем неге болмасқа? Неге тері күйіктерін жоқ қылатын немесе жүрек-қан тамырлары аурулары мен инсульттарды кері қайтаратын дәл сондай қарапайым нәрсе жоқ?
Алайда медицина бұлай болмады. Бір ғасырлық керемет жаңалықтардан кейін, аурулардың көбі өте ерекше және емдеуге қиын болып шықты. Бұл тіпті дәрігерлер кезінде пенициллинмен емдеген инфекцияларға да қатысты: барлық бактериялық штаммдар сезімтал болмады, ал сезімтал болғандары тез арада төзімділік танытты. Бүгінгі таңда инфекциялар штаммның антибиотикке сезімталдық деңгейіне, науқастың жағдайына және қай мүшелер жүйесі зақымдалғанына байланысты жоғары деңгейде жеке емдеуді, кейде бірнеше терапияны қажет етеді. Қазіргі заманғы медицина моделі пенициллинге емес, суға бата жаздаған қызға қажет болған әрекеттерге көбірек ұқсайды. Медицина шектен тыс күрделілікті басқару өнеріне және мұндай күрделілікті адам баласы шынымен меңгере ала ма деген сынаққа айналды.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының аурулардың халықаралық классификациясының тоғызыншы басылымы 13 000-нан астам әртүрлі ауруларды, синдромдарды және жарақат түрлерін ажырататындай дәрежеге жетті — басқаша айтқанда, дененің істен шығуының 13 000-нан астам жолы бар. Және олардың барлығына дерлік ғылым бізге көмектесетін құралдар берді. Егер біз ауруды емдей алмасақ, әдетте ол келтіретін зиян мен азапты азайта аламыз. Бірақ әрбір жағдай үшін қадамдар әртүрлі және олар ешқашан оңай емес. Қазір клиника мамандарының иелігінде 6 000-ға жуық дәрі-дәрмек және 4 000 медициналық және хирургиялық процедура бар, олардың әрқайсысының әртүрлі талаптары, тәуекелдері мен ерекшеліктері бар. Бұның бәрін мүлтіксіз орындау оңай емес.
Бостонның Кенмор алаңында менің ауруханама қарасты қоғамдық клиника бар. "Клиника" деген сөз бұл жерді кішкентай етіп көрсетуі мүмкін, бірақ ол олай емес. 1969 жылы негізі қаланған және қазір Harvard Vanguard деп аталатын бұл орталық адамдарға өмір бойы қажет болуы мүмкін амбулаторлық медициналық қызметтердің барлық түрін ұсынуды мақсат етті. Ол содан бері осы жоспарды ұстануға тырысып келеді, бірақ бұл оңай болған жоқ. Медициналық мүмкіндіктердің қарқынды өсуіне ілесу үшін клиника 20-дан астам нысан салуға және 59 мамандықты қамтитын 600-ге жуық дәрігер мен мыңдаған басқа денсаулық сақтау мамандарын жұмысқа алуға мәжбүр болды, олардың көпшілігі клиника алғаш ашылғанда мүлдем болмаған. Бесінші қабаттың лифтінен жалпы хирургия бөліміне дейінгі елу қадамды жүріп өткенде, мен терапия, эндокринология, генетика, қол хирургиясы, зертханалық зерттеулер, нефрология, офтальмология, ортопедия, радиология және урология кабинеттерінің жанынан өтемін — бұл небәрі бір дәліз.
Күрделілікті жеңу үшін біз тапсырмаларды әртүрлі мамандықтарға бөлдік. Бірақ тіпті бөлінген жағдайда да, жұмыс ауыр болып кетуі мүмкін. Мысалы, ауруханада жалпы хирургия бойынша кезекшілікте болған бір күн ішінде босану бөлімі менен оң жақ ішінің төменгі бөлігі ауырып, қызуы көтеріліп, жүрегі айныған 25 жастағы әйелді қарауды сұрады, бұл аппендицит күдігін тудырды, бірақ ол жүкті еді, сондықтан КТ сканерін жасау ұрыққа қауіп төндіретін. Гинеколог-онколог мені операция бөлмесіне шақырып, аналық безінде ісігі бар әйелді көрсетті, ол ісік ұйқы безі қатерлі ісігінен таралған метастаз болып көрінді; әріптесім менен оның ұйқы безін тексеріп, биопсия жасау-жасамауды шешуімді сұрады. Жақын маңдағы аурухананың дәрігері маған телефон соғып, бүйрегі мен ішегін бітеп тастаған үлкен ісігі бар және тоқтату қиын болып жатқан қан кетуі бар науқасты қарқынды терапия бөліміне ауыстыруды өтінді. Терапия бөлімі мені өкпе эмфиземасы (өкпенің ауыр созылмалы ауруы) қатты болғаны сонша, өкпе қорының жеткіліксіздігінен жамбас операциясынан бас тартылған 61 жастағы ер адамды қарауға шақырды; енді оның ішегінде ауыр инфекция — жіті дивертикулит (ішек қабырғасының қабынуы) пайда болған, ол үш күндік антибиотиктерге қарамастан нашарлаған, және хирургия оның жалғыз нұсқасы сияқты көрінді. Тағы бір бөлім қант диабеті, ишемиялық ауру, жоғары қан қысымы, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, семіздік, инсульт және енді қысылып қалған шап жарығы (грыжа) бар 52 жастағы ер адамға көмек сұрады. Ал терапевт тік ішек абсцессі болуы мүмкін жас, дені сау әйел туралы хабарласты.
Осындай алуан түрлі және күрделі жағдайларға тап болғанда — бір күн ішінде менде алты түрлі негізгі медициналық мәселесі бар және барлығы 26 түрлі қосымша диагнозы бар алты науқас болды — менің жұмысымнан асқан күрделі жұмыс жоқ шығар деп ойлауға болады. Бірақ шектен тыс күрделілік — бұл барлығына дерлік тән заңдылық. Мен Harvard Vanguard-тың медициналық жазбалар бөлімінен орташа дәрігердің жылына қанша түрлі пациент мәселесімен айналысатынын сұрадым. Жауап мені таңғалдырды. Бір жылдық амбулаторлық жұмыс ішінде дәрігерлер орта есеппен 250 түрлі негізгі аурулар мен жағдайларды бағалаған. Олардың пациенттерінде ескерілуі тиіс 900-ден астам басқа белсенді медициналық мәселелер болған. Дәрігерлердің әрқайсысы 300-ге жуық дәрі-дәрмек жазып, 100-ден астам зертханалық тест түрлеріне тапсырыс берген және орта есеппен 40 түрлі процедураларды — вакцинациядан бастап сынықтарды салуға дейін орындаған.
Тіпті тек кабинеттегі жұмыстың өзін есептегенде, статистика барлық аурулар мен жағдайларды қамтымаған. Ең жиі қойылатын диагноздардың бірі "Басқа" болып шықты. Күн қарбалас болып, сіз екі сағатқа кешігіп жатқанда және күту залындағы адамдар ашулана бастағанда, дерекқорға нақты диагностикалық кодтарды енгізуге уақыт бөлмеуіңіз мүмкін. Бірақ уақытыңыз болған күннің өзінде де, пациенттеріңіздің нақты аурулары компьютерлік жүйеде жоқ екенін жиі байқайсыз.
Америкалық электронды жазбалардың көбінде қолданылатын бағдарламалық жасақтама соңғы жылдары ашылған және бір-бірінен ажыратылған барлық ауруларды қамти алмады. Мен бірде ганглионейробластомасы (бүйрек үсті безінің сирек кездесетін ісігі) бар пациентті және Ли-Фраумени синдромы деп аталатын (дененің барлық мүшелерінде қатерлі ісік тудыратын генетикалық жағдай) сұмдық генетикалық ауруы бар тағы біреуді көрдім. Екі ауру да әлі тізімге енбеген екен. Менің жаза алғаным — тек "Басқа" деген сөз ғана болды. Ғалымдар апта сайын маңызды жаңа генетикалық жаңалықтарды, қатерлі ісік түрлерін және басқа да диагноздарды — емдеу әдістерін айтпағанда — хабарлап отырады. Күрделіліктің артқаны сонша, тіпті компьютерлер де оған ілесе алмай жатыр.
Орындау қиындығы және ICU
Бірақ медицинаны күрделі еткен тек білімнің кеңдігі мен мөлшері ғана емес. Бұл сонымен қатар орындау мәселесі — білімнің клиника мамандарынан не талап ететіні. Аурухана — бұл тапсырманың қаншалықты қиын екенін көретін жер. Оның жарқын мысалы — суға бата жаздаған қыздың сауығу уақытының көп бөлігін өткізген жері — қарқынды терапия бөлімі (ICU).
Бұл түсініксіз термин — қарқынды терапия. Осы саладағы мамандар өз жұмысын "сыни күтім" (critical care) деп атағанды жөн көреді, бірақ бұл да мәселені толық түсіндірмейді. "Өмірді қолдау" (life support) деген медициналық емес термин бізді шындыққа жақындатады. Бүгінде адам денесі шыдай алатын зақымдар қорқынышты болса да, таңғалдырады: жаншу, күйік, жарылыс, қолқаның жарылуы, ішектің үзілуі, ауыр инфаркт, өршіп тұрған инфекция. Бұл дерттер бір кездері сөзсіз өлімге әкелетін. Қазір аман қалу — үйреншікті жағдай, бұған қарқынды терапия бөлімдерінің істен шыққан мүшелерді жасанды түрде басқару қабілеті үлкен үлес қосуда. Әдетте бұл технологиялар жиынтығын қажет етеді — механикалық желдеткіш, өкпе істен шыққан жағдайда трахеостомия түтігі, жүрек тоқтаса қолқалық баллонды сорғы, бүйрек жұмыс істемесе диализ аппараты. Егер сіз ес-түссіз болсаңыз және тамақ іше алмасаңыз, асқазанға немесе ішекке қоспалармен қоректендіру үшін силикон түтіктерін хирургиялық жолмен енгізуге болады. Егер ішектеріңіз қатты зақымдалса, аминқышқылдарының, май қышқылдарының және глюкозаның ерітінділерін тікелей қанға құюға болады.
Тек АҚШ-тың өзінде кез келген күні шамамен 90 000 адам қарқынды терапияға түседі. Бір жыл ішінде бұл көрсеткіш 5 миллионға жетеді және қалыпты өмір сүру барысында бәріміз дерлік ICU-дың шыныланған бөлімін ішінен көретін боламыз. Қазір медицинаның кең салалары ICU қамтамасыз ететін өмірді қолдау жүйелеріне тәуелді: шала туылған нәрестелерге; жарақат, инсульт және инфаркт құрбандарына; миына, жүрегіне, өкпесіне немесе ірі қан тамырларына операция жасалған пациенттерге күтім жасау. Осыдан елу жыл бұрын ICU мүлдем болмаған. Ал қазір, менің ауруханамдағы кездейсоқ бір күнді алсақ, 700 пациенттің 155-і қарқынды терапияда жатыр. ICU пациентінің орташа болу уақыты төрт күн, ал аман қалу деңгейі 86 пайызды құрайды. ICU-ға түсу, механикалық желдеткішке қосылу, денеңізге түтіктер мен сымдардың кіріп-шығуы — бұл өлім жазасы емес. Бірақ бұл күндер сіздің өміріңіздегі ең қауіпті сәттер болады.
Он бес жыл бұрын израильдік ғалымдар зерттеу жариялады, онда инженерлер 24 сағат бойы ICU-дағы пациенттерге күтім жасауды бақылаған. Олар орташа пациентке күніне 178 жеке әрекет қажет екенін анықтады: дәрі беруден бастап өкпені соруға дейін, және олардың әрқайсысы қауіп төндіреді. Бір таңғаларлығы, медбикелер мен дәрігерлер бұл әрекеттердің тек 1 пайызында ғана қателік жіберетіні байқалды — бірақ бұл әлі де әр пациентке күніне орта есеппен екі қатеден келеді деген сөз. Қарқынды терапия тек біз зиян келтіру ықтималдығын пайда әкелу ықтималдығынан төмен ұстағанда ғана сәтті болады. Бұл қиын. Тіпті бірнеше күн бойы төсекте ес-түссіз жатудың өзінде қауіп бар. Бұлшықеттер атрофияға ұшырайды. Сүйектер массасын жоғалтады. Ойылулар (пролежни) пайда болады. Веналарда қан ұйый бастайды. Контрактураларды (буынның қозғалыссыз қалуы) болдырмау үшін науқастың босаңсыған аяқ-қолдарын күн сайын созып, жаттықтыру керек; күніне кемінде екі рет қан сұйылтатын инъекциялар жасап, пациентті әр бірнеше сағат сайын төсекте аударып, түтіктерді жұлып алмай шомылдырып, жаймаларын ауыстырып, аузында бактериялар жиналып өкпе қабынуы болмауы үшін тісін күніне екі рет тазалап тұру керек. Бұған желдеткішті, диализді және ашық жараларды күтуді қоссаңыз, қиындықтар тек еселене түседі.
Менің пациенттерімнің бірінің оқиғасы бұл мәселені айқын көрсетеді. Энтони ДеФилиппо Массачусетс штатындағы Эверетт қаласынан келген қырық сегіз жастағы лимузин жүргізушісі болатын. Ол жергілікті ауруханада жарық (грыжа) және өт тастарын алу отасы кезінде қан кете бастаған. Хирург ақыры қанды тоқтата алды, бірақ ДеФилиппоның бауыры қатты зақымданып, келесі бірнеше күнде оның жағдайы аурухана мүмкіндіктерінен тыс нашарлап кетті. Мен оны жағдайын тұрақтандыру және әрі қарай не істеу керектігін анықтау үшін қабылдадым. Ол жексенбі күні түнгі сағат 01:30-да біздің ICU (Жансақтау бөлімі) бөліміне келгенде, оның ұйпа-тұйпа қара шашы терлеген маңдайына жабысып, денесі қалтырап, жүрегі минутына 114 соққы жиілігімен соғып тұрды. Ол қызбадан, шоктан және оттегінің төмен деңгейінен сандырақтап жатты.
«Маған сыртқа шығу керек! » — деп айқайлады ол. «Маған шығу керек! » Ол үстіндегі халатын, оттегі маскасын және ішіндегі жарасын жауып тұрған таңғыштарды жұлқылай бастады.
«Тони, бәрі жақсы», — деді медбике оған. «Біз саған көмектесеміз. Сен ауруханадасың».
Ол оны жолдан итеріп жіберді — ол ірі денелі адам еді — және аяғын кереуеттен түсіруге тырысты. Біз оттегі ағынын арттырып, оның білектерін матамен байлап тастадық және оны сабырға шақыруға тырыстық. Ол ақыры шаршап, бізге қан алуға және антибиотиктер егуге мүмкіндік берді.
Зертханалық нәтижелер бауыр жеткіліксіздігін және инфекцияны білдіретін ақ қан жасушаларының (лейкоциттер) күрт жоғарылағанын көрсетті. Көп ұзамай оның бос несеп қабынан бүйректерінің де істен шыққаны белгілі болды. Келесі бірнеше сағатта оның қан қысымы төмендеп, тыныс алуы нашарлап, мазасыздықтан ес-түзсіз күйге жақындады. Оның әрбір мүшелер жүйесі, соның ішінде миы да істен шыға бастады.
Мен оның ең жақын туысы — әпкесіне қоңырау шалып, жағдайды айттым. «Қолдан келгеннің бәрін жасаңыздар», — деді ол.
Сонымен, біз солай істедік. Біз оған бір шприц толы анестетик бердік, ал резидент оның тамағына тыныс алу түтігін салды. Тағы бір резидент оған катетерлер орнатты. Ол оның оң жақ білегіне, радиалды артериясына жіңішке, ұзындығы екі дюймдік ине мен катетерді енгізіп, содан кейін желіні жібек жіппен терісіне тігіп қойды. Содан кейін ол орталық катетерді — сол жақ мойнындағы күре тамырға (югулярлық вена) итерілген он екі дюймдік катетерді орнатты. Оны орнына тіккеннен кейін және рентген оның ұшы тиісті жерде — жүректің кіреберісіндегі қуыс венаның ішінде тұрғанын көрсеткеннен кейін, ол оң жақ кеудесінің жоғарғы бөлігі арқылы бұғана астындағы терең венаға диализ үшін үшінші, сәл жуандау желіні орнатты.
Біз тыныс алу түтігін вентилятордан (Өкпені жасанды желдету аппараты) келетін шлангқа қосып, оны әр минут сайын 100 пайыздық оттегімен он төрт мәрте мәжбүрлі тыныс беретіндей етіп орнаттық. Біз басқару панеліндегі инженерлер сияқты, қандағы оттегі мен көмірқышқыл газының деңгейі қажетті мөлшерге жеткенше желдеткіш қысымы мен газ ағынын реттедік. Артериялық желі бізге қан қысымын үздіксіз өлшеп отыруға мүмкіндік берді, ал біз қысымды қалаған деңгейге жеткізу үшін оның дәрі-дәрмектерін реттеп отырдық. Біз оның көктамыр ішіне құйылатын сұйықтықтарын мойын желісінен алынған веналық қысым өлшемдеріне сәйкес реттедік. Біз оның бұғана асты желісін диализ аппаратының түтіктеріне қостық және бірнеше минут сайын оның бүкіл қан көлемі осы жасанды бүйрек арқылы жуылып, денесіне қайта оралып отырды; мұнда және онда аздап түзетулер жасау арқылы біз калий, бикарбонат және тұз деңгейлерін де өзгерте алдық. Ол, біздің ойымызша, біздің қолымыздағы қарапайым машина сияқты болды.
Бірақ ол, әрине, машина емес еді. Бұл таудан төмен қарай құлап бара жатқан тізгінсіз 18 дөңгелекті жүк көлігіндегі руль мен бірнеше датчиктер мен басқару элементтеріне ие болғандай әсер берді. Ол пациенттің қан қысымын қалыпты ұстап тұру үшін галлондаған көктамыр ішілік сұйықтық пен дәріхана сөресіндегі дәрі-дәрмектер қажет болды. Ол желдеткіштің максималды қолдауында болды. Оның температурасы 104 градусқа көтерілді. ДеФилиппо сияқты мүшелері істен шыған пациенттердің 5 пайыздан азы ғана үйіне оралады. Бір ғана қате қадам сол мардымсыз мүмкіндіктерді оңай жоққа шығаруы мүмкін еді.
Он күн бойы біз ілгерілеушілікке қол жеткіздік. ДеФилиппоның басты мәселесі алдыңғы отадан қалған бауыр зақымдануы болды: бауырынан шығатын негізгі түтік кесіліп, өттің сыртқа ағуына әкеп соққан еді. Өт — күйдіргіш сұйықтық, ол адам рационындағы майды қорытады және негізінен оны ішінен тірідей жеп жатқан болатын. Ол өттің ағуын тоқтату үшін жасалатын отаға төтеп бере алмайтындай қатты ауырған еді. Сондықтан біз оның жағдайын тұрақтандырғаннан кейін, уақытша шешімді қолданып көрдік — радиологтар КТ (компьютерлік томография) бақылауымен оның іш қуысы арқылы өт шығатын түтікке пластикалық дренаж орнатты. Олар өт соншалықты көп екенін анықтағандықтан, үш дренаж орнатуға мәжбүр болды — біреуі түтіктің ішіне, екеуі оның айналасына. Бірақ өт сыртқа ағып жатқанда, оның қызбасы басылды. Оның оттегі мен сұйықтыққа деген қажеттілігі азайып, қан қысымы қалыпты жағдайға оралды. Ол жазыла бастады. Содан кейін, он бірінші күні, біз оны желдеткіштен ажыратуға дайындалып жатқанда, оның қызуы қайтадан күрт көтеріліп, қан қысымы төмендеп, қандағы оттегі деңгейі тағы да құлдырады. Оның терісі суық термен жабылды. Ол қалтырай бастады.
Біз не болғанын түсіне алмадық. Онда инфекция пайда болған сияқты көрінді, бірақ біздің рентген және КТ сканерлеулеріміз оның көзін таба алмады. Төрт антибиотик бергенімізге қарамастан, оның қызуы көтеріле берді. Қызба кезінде оның жүрегі фибрилляцияға (жүрекшенің ретсіз жиырылуы) ұшырады. Code Blue (Шұғыл медициналық көмек қажеттілігін білдіретін дабыл коды) жарияланды. Ондаған медбикелер мен дәрігерлер оның кереуетіне жүгіріп келіп, кеудесіне электрлік электродтарды басып, тоқпен ұрды. Оның жүрегі жауап беріп, ырғағына қайта оралды. Не болғанын түсіну үшін тағы екі күн қажет болды. Біз оның катетерлерінің біріне инфекция түскен болуы мүмкін деп есептедік, сондықтан жаңа катетерлер орнатып, ескілерін зертханаға егуге жібердік. Қырық сегіз сағаттан кейін нәтижелері келді. Барлық катетерлерге инфекция түскен екен. Инфекция, сірә, бір катетерден басталып (мүмкін, оны салу кезінде ластанған), ДеФилиппоның қаны арқылы басқаларына таралған. Содан кейін олардың бәрі оның ішіне бактерияларды шаша бастап, қызба мен күрт нашарлауды тудырған.
Бұл қарқынды терапияның шындығы: кез келген уақытта біз емдегендей, зиян келтіруге де бейімбіз. Катетерлік инфекциялар соншалықты жиі кездесетіні сонша, олар күнделікті асқыну ретінде қарастырылады. Жансақтау бөлімдері жыл сайын пациенттерге бес миллион катетер орнатады және ұлттық статистика он күннен кейін сол катетерлердің 4 пайызына инфекция түсетінін көрсетеді. Америка Құрама Штаттарында катетерлік инфекциялар жылына сексен мың адамда кездеседі және пациенттің бастапқыда қаншалықты ауырғанына байланысты 5-тен 28 пайызға дейін өліммен аяқталады. Катетерлік инфекциядан аман қалғандар қарқынды терапияда орташа есеппен бір апта ұзақ болады. Және бұл көптеген қауіптердің бірі ғана. Несеп катетерімен он күн өткеннен кейін, американдық жансақтау бөліміндегі пациенттердің 4 пайызында қуық инфекциясы дамиды. Желдеткіште (ӨЖЖ) он күн болғаннан кейін, 6 пайызында бактериялық пневмония дамиды, бұл 40-тан 45 пайызға дейін өлімге әкеледі. Тұтастай алғанда, жансақтау бөліміндегі пациенттердің шамамен жартысы ауыр асқынуларға тап болады және бұл орын алғаннан кейін аман қалу мүмкіндігі күрт төмендейді.
ДеФилиппо инфекциядан айығып, желдеткіштен ажыратылуы үшін тағы бір апта, ал ауруханадан шығуы үшін екі ай қажет болды. Ол әлсіреп, қажыған күйде лимузин бизнесі мен үйінен айырылып, әпкесінің үйіне көшуге мәжбүр болды. Өтті ағызатын түтік әлі де оның ішінде салбырап тұрды; ол күшейген кезде мен оның бауырынан келетін негізгі өт түтігін қалпына келтіру үшін ота жасауым керек еді. Бірақ ол аман қалды. Оның жағдайындағы адамдардың көбі аман қалмайды.
Міне, қазіргі медициналық көмектің негізгі жұмбағы: сізде ауыр науқас бар және оны құтқару мүмкіндігіне ие болу үшін сіз білімді дұрыс меңгеруіңіз керек, содан кейін келесі 178 күнделікті тапсырманың дұрыс орындалғанына көз жеткізуіңіз керек — қандай да бір монитор дабылы Құдай біледі не себепті дыбыс шығарып жатқанына қарамастан, көрші кереуеттегі пациенттің жағдайы нашарлап жатқанына қарамастан, медбикенің шымылдық артынан басын сұғып, біреуге «осы ханымның кеудесін ашуға» көмектесе алатын-алмайтынын сұрағанына қарамастан. Мұнда күрделілік үстіне күрделілік жиналған. Тіпті маманданудың өзі жеткіліксіз болып көріне бастады. Сонымен не істеу керек?
Медициналық қауымдастықтың жауабы маманданудан тар мамандануға көшу болды. Мысалы, мен ДеФилиппоның жансақтау бөліміндегі оқиғасын өзім оған сағат сайын қарап тұрғандай етіп айттым. Алайда, бұл шын мәнінде интенсивті терапия маманы (немесе интенсивті терапия мамандары деп аталатын қарқынды терапия дәрігерлері) болатын. Жалпы хирург ретінде мен көптеген клиникалық жағдайларды шеше аламын деп ойлауды ұнатамын. Бірақ қарқынды терапиядағы күрделілік артқан сайын жауапкершілік барған сайын тар мамандарға ауысты. Соңғы онжылдықта Америка мен Еуропаның ірі қалаларында қарқынды терапияға бағытталған оқу бағдарламалары ашылды және американдық жансақтау бөлімдеріның жартысы қазір тар мамандарға сүйенеді.
Тәжірибе — заманауи медицинаның басты ұраны. Жиырмасыншы ғасырдың басында медицинамен айналысу үшін тек орта мектеп дипломы мен бір жылдық медициналық дәреже қажет болатын. Ғасыр соңына қарай барлық дәрігерлерде колледж дәрежесі, төрт жылдық медициналық дәреже және жекелеген салаларда — педиатрия, хирургия, неврология немесе соған ұқсас салаларда қосымша үш жылдан жеті жылға дейін ординатурадан өту талап етілді. Соңғы жылдары, тіпті бұл дайындық деңгейі де медицинаның жаңа күрделілігі үшін жеткіліксіз болды. Резидентурадан кейін қазіргі жас дәрігерлердің көбі феллоушиптен (тар мамандықты тереңдетіп оқу) өтуді жалғастыруда, мысалы, лапароскопиялық хирургия немесе балалардың метаболикалық бұзылыстары, немесе сүт безі радиологиясы, немесе қарқынды терапия бойынша тағы бір-үш жылдық дайындықты қосады. Қазір жас дәрігер онша жас емес; сіз әдетте отыз жастың ортасына дейін жеке тәжірибеңізді бастамайсыз.
Біз тар мамандар дәуірінде өмір сүріп жатырмыз — бір тар сала бойынша басқалардан жақсырақ істей алғанша қайталап, жаттығуға уақыт бөлген клиниктер заманы. Олардың қарапайым мамандардан екі артықшылығы бар: маңызды бөлшектерді тереңірек білу және нақты жұмыстың күрделілігін шешуге үйретілген қабілет. Дегенмен, күрделіліктің де деңгейлері бар және медицина мен соған ұқсас басқа салалар әдеттегі шеңберден соншалықты асып кетті, сондықтан күнделікті қателіктерден аулақ болу тіпті біздің ең білікті тар мамандарымыз үшін де мүмкін болмай отыр.
Хирургиядан артық мамандануды дамытқан сала жоқ шығар. Операциялық бөлмені ерекше агрессивті қарқынды терапия бөлімі ретінде елестетіңіз. Бізде тек ауырсынуды бақылау және пациенттің тұрақтылығын қамтамасыз ету үшін анестезиологтар бар, тіпті олардың өздері ішкі санаттарға бөлінген. Балалар анестезиологтары, кардиоанестезиологтар, акушерлік анестезиологтар, нейрохирургиялық анестезиологтар және басқалары бар. Сол сияқты, бізде енді жай ғана «ота жасау бөлмесінің медбикелері» жоқ. Олар да көбінесе белгілі бір жағдайлар үшін тар маманданған.
Содан кейін, әрине, хирургтар бар. Хирургтардың тар маманданғаны соншалық, біз оң құлақ хирургтары мен сол құлақ хирургтары туралы қалжыңдағанда, олардың шынымен жоқ екеніне көз жеткізуіміз керек. Мен жалпы хирург ретінде дайындалғанмын, бірақ ең шалғай жерлерден басқа жерде мұндай ұғым жоқ. Сіз бұдан былай бәрін бірдей жасай алмайсыз. Мен өз тәжірибемді хирургиялық онкологияға — қатерлі ісік хирургиясына бағыттауды ұйғардым, бірақ бұл да тым кең болып шықты. Сондықтан, мен жалпы хирургиялық дағдылардың кең ауқымын, әсіресе шұғыл жағдайлар үшін сақтап қалуға tryсқаныммен, эндокриндік бездердің қатерлі ісігін алып тастау бойынша ерекше тәжірибе жинақтадым.
Соңғы онжылдықтардағы барған сайын жетілдірілген маманданудың нәтижесі хирургиялық мүмкіндіктер мен сәттіліктің керемет жақсаруына әкелді. Бір кездері өлім-жітім тіпті кішігірім оталарда да екі таңбалы көрсеткіш болса, ал ұзақ сауығу мен мүгедектік үйреншікті жағдай болса, қазір күндізгі хирургия (сол күні үйге қайтатын оталар) үйреншікті жағдайға айналды.
Дегенмен, қазіргі хирургияның қаншалықты көп жасалатынын ескерсек — американдықтар бүгінде өмірінде орта есеппен жеті отаны бастан өткереді, ал хирургтар жыл сайын елу миллионнан астам ота жасайды — зиян мөлшері әлі де айтарлықтай. Бізде жыл сайын хирургиянан кейін 150 000-нан астам өлім-жітім орын алады — бұл жол-көлік оқиғаларынан болатын өлім санынан үш есе көп. Сонымен қатар, зерттеулер дәйекті түрде өлім-жітім мен ауыр асқынулардың кем дегенде жартысының алдын алуға болатынын көрсетті. Білім бар. Бірақ біз қаншалықты жоғары маманданған және дайындалған болсақ та, қадамдар әлі де өткізіп алынады. Қателіктер әлі де жасалуда.
Медицина өзінің таңғажайып жетістіктерімен, сонымен бірге жиі кездесетін сәтсіздіктерімен маңызды міндет жүктейді: білім мен тәжірибе жеткіліксіз болғанда не істеу керек? Тіпті тар мамандар істен шыққанда не істеу керек? Біз жауапты көре бастадық, бірақ ол күтпеген жерден — медицинаға ешқандай қатысы жоқ саладан келді.
2. ТЕКСЕРУ ПАРАҒЫ (ЧЕК-ЛИСТ)
1935 жылы 30 қазанда Огайо штатындағы Дейтон қаласындағы Райт әуежайында АҚШ армиясының авиациялық корпусы әскерилердің келесі буындағы алыс қашықтыққа ұшатын бомбалаушы ұшағын жасауға тырысқан ұшақ өндірушілер арасында ұшу жарысын өткізді. Бұл үлкен бәсеке болады деп күтілмеген еді. Алғашқы бағалауларда Boeing корпорациясының жылтыр алюминий қорытпасынан жасалған Model 299 үлгісі Martin және Douglas конструкцияларын басып озды. Boeing ұшағы армия сұрағаннан бес есе көп бомба тасымалдай алатын; ол алдыңғы бомбалаушыларға қарағанда тезірек және екі есе дерлік алысқа ұша алатын. Өз қаласының үстінен сынақ ұшуы кезінде ұшақты көрген Сиэтл газетінің тілшісі оны «ұшатын бекініс» (flying fortress) деп атады және бұл атау сақталып қалды. Әскери тарихшы Филипп Мейлингердің айтуынша, ұшу «жарысы» жай ғана формальдылық ретінде қарастырылды. Армия бұл ұшақтың кем дегенде алпыс бес данасына тапсырыс беруді жоспарлаған болатын.
Армия басшылығы мен өндіріс жетекшілерінің шағын тобы Model 299 сынақ ұшағының ұшу-қону жолағына шыққанын бақылап тұрды. Ол керемет көрінетін, қанаттарының құлашы 103 фут болатын және әдеттегі екеудің орнына қанаттарынан төрт қозғалтқыш шығып тұрды. Ұшақ жолақ бойымен гүрілдеп барып, бірқалыпты көтеріліп, үш жүз фут биіктікке шұғыл көтерілді. Содан кейін ол жылдамдығын жоғалтып (stall - ұшу жылдамдығының күрт төмендеуі), бір қанатына қисайып, жарылыспен құлады. Экипаждың бес мүшесінің екеуі қайтыс болды, оның ішінде ұшқыш, майор Плойер П. Хилл де бар еді.
Тергеу ешқандай механикалық ақаудың болмағанын анықтады. Апат «ұшқыштың қателігінен» болды делінген баяндамада. Алдыңғы ұшақтарға қарағанда айтарлықтай күрделі болған жаңа ұшақ ұшқыштан әрқайсысының өз май-отын қоспасы бар төрт қозғалтқышты, жиналмалы шассиді, қанатшаларды (флаптарды), әртүрлі жылдамдықта тұрақтылықты сақтау үшін реттеуді қажет ететін электрлік триммерлерді және гидравликалық басқару элементтерімен реттелуі тиіс тұрақты жылдамдықтағы винттерді және басқа да мүмкіндіктерді қадағалауды талап етті. Осының бәрін істеп жүріп, Хилл биіктік рулі мен бағыт рулін басқарудың жаңа құлыптау механизмін босатуды ұмытып кеткен. Boeing моделі, бір газет жазғандай, «бір адам ұшуы үшін тым үлкен ұшақ» деп танылды. Армия авиациялық корпусы Douglas-тың кішігірім дизайнын жеңімпаз деп жариялады. Boeing банкроттыққа шақ қалды.
Соған қарамастан, армия Boeing-тен бірнеше ұшақты сынақ ұшағы ретінде сатып алды және кейбір мамандар бұл ұшақпен ұшуға болатынына сенімді болды. Сонымен, бір топ сынақ ұшқыштары жиналып, не істеу керектігін ақылдасты.
Олардың не істемеуге шешім қабылдағаны іс жүзінде жасағандары сияқты қызықты болды. Олар Model 299 ұшқыштарынан ұзағырақ дайындықтан өтуді талап етпеді. Авиациялық корпусның ұшу сынақтарының бастығы болған майор Хиллден артық тәжірибе мен білімге ие болуды елестету қиын еді. Оның орнына олар керемет қарапайым тәсіл ойлап тапты: олар ұшқыштың тексеру парағын (чек-лист) жасады. Оның өмірге келуінің өзі аэронавтиканың қаншалықты ілгерілегенін көрсетті. Ұшудың алғашқы жылдарында ұшақты әуеге көтеру жүйкені жұқартқанымен, ол күрделі емес еді. Ұшу алдында тексеру парағын пайдалану ұшқыштың ойына, жүргізушінің көлікті гараждан шығарғандағысынан артық келмейтін еді. Бірақ бұл жаңа ұшақпен ұшу кез келген адамның, тіпті ең білікті маманның да жадына сеніп тапсыру үшін тым күрделі болды.
Сынақ ұшқыштары өз тізімдерін қарапайым, қысқа және нұсқа етіп жасады — индекстік карточкаға сыятындай, ұшу, көтерілу, қону және таксилеу (жолақта қозғалу) үшін кезең-кезеңімен тексерулерден тұрды. Онда барлық ұшқыштар білетін нәрселер болды. Олар тежегіштердің босатылғанын, аспаптардың орнатылғанын, есік пен терезелердің жабылғанын, биіктік рулінің басқару элементтерінің құлыптан босатылғанын тексереді — қарапайым нәрселер. Сіз бұл соншалықты үлкен айырмашылық жасайды деп ойламас едіңіз. Бірақ қолдарында тексеру парағы бар ұшқыштар Model 299-бен бірде-бір апатсыз жалпы саны 1,8 миллион миль ұшты. Армия соңында бұл ұшақтың он үш мыңға жуық данасына тапсырыс беріп, оны B-17 (Америкалық ауыр бомбалаушы ұшақ) деп атады. Және бұл алып ұшақпен ұшу мүмкін болғандықтан, армия Екінші дүниежүзілік соғыста шешуші әуе артықшылығына ие болды, бұл нацистік Германия бойынша жойқын бомбалау науқанын жүргізуге мүмкіндік берді.
Бүгінгі таңда біздің жұмысымыздың көп бөлігі өзінің B-17 кезеңіне аяқ басты. Бағдарламалық қамтамасыз ету дизайнерлері, қаржы менеджерлері, өрт сөндірушілер, полиция қызметкерлері, заңгерлер және әрине, клиниктер жасайтын жұмыстың маңызды бөліктері қазір тек жадқа ғана сеніп орындау үшін тым күрделі. Басқаша айтқанда, көптеген салалар бір адам басқаруы үшін «тым үлкен ұшаққа» айналды.
Дегенмен, тексеру парағы сияқты қарапайым нәрсенің айтарлықтай көмектесе алатыны анық емес. Біз қателіктер мен олқылықтардың — тіпті жойқын қателіктердің де болатынын мойындай аламыз. Бірақ біз өз жұмысымызды тексеру парағына дейін төмендету үшін тым күрделі деп санаймыз. Мысалы, ауру адамдар ұшақтарға қарағанда әлдеқайда әртүрлі болады. Пенсильвания штатындағы қырық бір мың жарақат алған пациенттерге — тек жарақат алғандарға жүргізілген зерттеу олардың 32 261 бірегей комбинациядағы 1 224 түрлі жарақатқа байланысты диагнозы бар екенін анықтады. Бұл қонуға тиіс 32 261 ұшақ түрі болғанмен бірдей. Әрбір жағдай үшін тиісті қадамдарды белгілеу мүмкін емес және дәрігерлер бірнеше кішкентай ұяшықтары бар қағаз қиындысы жағдайды жақсартатынына күмәнмен қарады.
Бірақ бізде, кем дегенде, кейбір салаларда оның көмектесуі мүмкін екендігі туралы болжамдар болды. Мысалы, әрбір аурухана тіркейтін өмірлік маңызды көрсеткіштер тексеру парағының бір түрі емес пе? Төрт физиологиялық деректерден — дене температурасы, пульс, қан қысымы және тыныс алу жиілігінен тұратын олар медицина мамандарына адамның қаншалықты ауырғаны туралы негізгі суретті береді. Осы өлшемдердің бірін өткізіп алу қауіпті болуы мүмкін екенін білдік. Мүмкін олардың үшеуі қалыпты болып көрінуі мүмкін — пациент шын мәнінде жақсы көрінеді — және сіз: «Е, ол жақсы, оны үйіне жіберіңіз», — деуге бейім боласыз. Бірақ мүмкін төртіншісі қызбаны немесе төмен қан қысымын немесе жүрек соғу жиілігінің жоғарылағанын көрсетер, ал оны өткізіп алу адамның өмірін қиюы мүмкін.
Тәжірибешілер сынапты термометр кең таралғаннан кейін және орыс дәрігері Николай Коротков қан қысымын өлшеу үшін үрлемелі жең мен стетоскопты қалай қолдану керектігін көрсеткеннен кейін, жиырмасыншы ғасырдың басынан бері өмірлік маңызды көрсеткіштерді өлшеу мүмкіндігіне ие болды. Бірақ төрт белгіні бірге топ ретінде қолдану пациенттердің жағдайын олардың кез келгенін жеке қолданғаннан гөрі дәлірек бағалағанымен, клиниктер олардың бәрін бірдей сенімді түрде тіркемеді.
Күрделі ортада мамандар екі негізгі қиындыққа тап болады. Біріншісі — адам жады мен назарының қателікке бой алдыруы, әсіресе неғұрлым маңызды оқиғалардың қысымымен оңай ұмытылатын қарапайым, күнделікті мәселелерге келгенде. (Пациент құсып жатқанда және мазасызданған отбасы мүшесі сізден не болып жатқанын сұрап тұрғанда, оның пульсін тексермегеніңізді ұмытып кету оңай болуы мүмкін. ) Нашар жад пен назардың бөлінуі инженерлер «бәрі немесе ештеңе» (all-or-none) деп атайтын процестерде ерекше қауіп төндіреді: тортқа қажетті ингредиенттерді сатып алу үшін дүкенге бару болсын, ұшақты ұшуға дайындау болсын немесе ауруханада науқас адамды бағалау болсын, егер сіз бір ғана негізгі нәрсені өткізіп алсаңыз, күш салғаныңыздың еш мәні болмай қалуы мүмкін.
Тағы бір қиындық, сондай-ақ қауіпті, адамдар қадамдарды есте сақтаса да, оларды аттап өтуге өздерін көндіруі мүмкін. Өйткені, күрделі процестерде белгілі бір қадамдар әрқашан маңызды бола бермейді. Мүмкін, ұшақтардағы рульді басқару тетіктері әдетте құлыптан босатылған болар және тексеру көп жағдайда мағынасыз шығар. Мүмкін, төрт өмірлік маңызды көрсеткішті өлшеу елу пациенттің ішінде тек біреуінде ғана мазасыздық тудыратын мәселені анықтайтын шығар. «Бұл бұрын ешқашан проблема болған емес», — дейді адамдар. Күндердің күнінде ол проблемаға айналғанға дейін.
Тексеру парақтары мұндай сәтсіздіктерден қорғанысты қамтамасыз ететін сияқты. Олар бізге қажетті ең аз қадамдарды еске салады және оларды айқын етеді. Олар тек тексеру мүмкіндігін беріп қана қоймай, сонымен қатар жоғары өнімділік тәртібін қалыптастырады. Тіршілік көрсеткіштеріне қатысты дәл осы жағдай орын алды — бірақ бұл үшін алғысты дәрігерлер емес, мейіргерлер алуы тиіс еді.
Төрт тіршілік көрсеткішін (пульс, қан қысымы, дене температурасы және тыныс алу) күнделікті тіркеу Батыс ауруханаларында тек 1960 жылдары, мейіргерлер бұл идеяны қолдаған кезде ғана нормаға айналды. Олар пациенттердің карталары мен формаларын осы көрсеткіштерді қамтитындай етіп жасап, негізінен өздері үшін тексеру парағын құрастырды.
Мейіргерлердің күн немесе түн ішінде пациенттер үшін істейтін барлық істерімен — дәрі-дәрмек тарату, жарақаттарды таңу, ақауларды жою — «өмірлік көрсеткіштер картасы» әр алты сағат сайын немесе мейіргерлер қажет деп тапқанда жиірек пациенттің пульсін, қан қысымын, температурасын және тыныс алуын тексеруді ұмытпауды және пациенттің жағдайын нақты бағалауды қамтамасыз ету жолына айналды.
Көптеген ауруханаларда мейіргерлер содан бері бесінші тіршілік көрсеткішін қосты: пациенттердің бірден онға дейінгі шкала бойынша бағалайтын ауырсыну деңгейі. Сондай-ақ, мейіргерлер төсек жанындағы басқа да инновацияларды жасап шығарды — мысалы, дәрі-дәрмек қабылдау уақытының кестелері мен әрбір пациентке арналған қысқаша жазбаша күтім жоспарлары. Бұларды ешкім тексеру парақтары деп атамайды, бірақ шын мәнінде олар солай. Бұл әдістер мейіргер ісінде жылы қабылданды, бірақ дәрігерлік тәжірибеге толық ене қоймады.
Карталар мен тексеру парақтары — бұл мейіргерлердің шаруасы, зеріктіретін нәрселер. Біз, қосымша білім алып, маманданған дәрігерлер үшін олардың қажеті де, қолданылуы да жоқ.
Алайда, 2001 жылы Джонс Хопкинс ауруханасының реаниматолог-маманы Питер Проновост дәрігерлерге арналған тексеру парағын қолданып көруді ұйғарды. Ол тексеру парағын қарқынды терапия бөлімінің (ҚТБ) топтары бір күнде жасауы тиіс барлық істерді қамтитындай етіп жасамады. Ол оны жүздеген ықтимал тапсырмалардың ішіндегі тек біреуін — Энтони ДеФилиппоны өлімге жақындатқан орталық веналық катетер (ірі қан тамырына салынатын ұзын түтікше) инфекцияларын шешуге арнап жасады.
Ол кәдімгі қағаз бетіне орталық катетер салған кезде инфекцияларды болдырмау үшін жасалатын қадамдарды тізіп шықты. Дәрігерлер келесі іс-әрекеттерді орындауы тиіс: Қолды сабынмен жуу; Пациенттің терісін хлоргексидин (антисептикалық ерітінді) антисептигімен тазарту; Пациенттің бүкіл денесіне стерильді жапқыштар жабу; Бетперде, қалпақ, стерильді халат және қолғап кию; Катетер салынғаннан кейін енгізілген жерге стерильді таңғыш қою.
Тексеру, тексеру, тексеру, тексеру, тексеру. Бұл қадамдар өте қарапайым; олар көптеген жылдар бойы белгілі және оқытылып келеді. Сондықтан мұндай айқын нәрсе үшін тексеру парағын жасау ақымақтық болып көрінді. Дегенмен, Проновост өз бөлімінің мейіргерлерінен бір ай бойы дәрігерлердің пациенттерге катетер салғанын бақылап, әр қадамның қаншалықты жиі орындалатынын жазып отыруды сұрады. Пациенттердің үштен бірінен астамында кем дегенде бір қадам аттап кетілгені анықталды.
Келесі айда ол және оның командасы Джонс Хопкинс ауруханасының әкімшілігін, егер мейіргерлер дәрігердің тексеру парағындағы қадамды аттап кеткенін көрсе, оларды тоқтатуға рұқсат беруге көндірді. Сондай-ақ, мейіргерлер күн сайын дәрігерлерден катетерлерді қажеттілігінен артық қалдырмау үшін оларды алып тастау керек пе деп сұрап отыруы тиіс болды. Бұл революциялық қадам еді. Мейіргерлер әрқашан дәрігерді дұрыс әрекетке итермелеудің жолдарын табатын, олар жұмсақ ескертуден («Дәрігер, бетперде киюді ұмытып кеткен жоқсыз ба? ») неғұрлым қатаң әдістерге дейін баратын (бірде мейіргер мені пациентке жеткілікті жапқыш жаппады деп ойлап, денесімен итеріп жібергені бар). Бірақ көптеген мейіргерлер бұл олардың құзыретіне жататынына немесе белгілі бір шараның текетіреске тұрарлық екеніне сенімді болмады. (Кеудеге салынатын катетер үшін пациенттің аяғының жабылуы шынымен маңызды ма? ) Жаңа ереже бәрін айқындап берді: егер дәрігерлер әр қадамды орындамаса, мейіргерлер әкімшіліктің қолдауымен іске араласа алатын болды.
Бір жыл бойы Проновост пен оның әріптестері нәтижелерді бақылады. Нәтижелер соншалықты таңғаларлық болғаны сонша, олар бұған сенер-сенбестерін білмеді: он күндік катетер инфекциясының көрсеткіші 11 пайыздан нөлге түсті. Содан кейін олар пациенттерді тағы он бес ай бойы бақылады. Бүкіл кезең ішінде тек екі катетер инфекциясы орын алды. Олардың есептеуінше, тек осы бір ауруханада тексеру парағы қырық үш инфекция мен сегіз өлімнің алдын алып, екі миллион доллар шығынды үнемдеген.
Проновост көбірек әріптестерін тартып, Джонс Хопкинс ҚТБ-де тағы бірнеше тексеру парақтарын сынақтан өткізді. Біреуі мейіргерлердің кем дегенде төрт сағат сайын пациенттердің ауырсынуын бақылауын және уақтылы ауырсынуды басатын дәрілер беруін қамтамасыз етуге бағытталған. Бұл пациенттің емделмеген ауырсынуға төзу ықтималдығын 41 пайыздан 3 пайызға дейін төмендетті. Олар өкпені жасанды желдету (тыныс алуды қолдайтын аппарат) аппаратындағы пациенттерге арналған тексеру парағын сынап көрді, мысалы, дәрігерлердің асқазан жарасының алдын алу үшін антацидтік (асқазан қышқылын азайтатын) дәрілерді тағайындауын және ауыз қуысы сұйықтықтарының тыныс жолдарына кетпеуі үшін әр пациенттің төсегінің бас жағы кем дегенде отыз градусқа көтеріліп тұруын қадағалады. Ұсынылған күтімді алмайтын пациенттердің үлесі 70 пайыздан 4 пайызға дейін төмендеп, пневмония жағдайлары төрттен бірге азайды және өткен жылмен салыстырғанда жиырма бір пациент аз қайтыс болды. Зерттеушілер ҚТБ-дегі дәрігерлер мен мейіргерлердің күн сайын не істеу керектігі туралы өздерінің тексеру парақтарын жасауының өзі күтімнің бірізділігін арттырып, пациенттердің реанимацияда болуының орташа ұзақтығын екі есеге қысқартқанын анықтады.
Проновост бұл тексеру парақтары басқа салалардағы тексеру парақтары атқаратын істі істегенін байқады. Олар жадыны жаңғыртуға көмектесті және процестегі қажетті ең аз қадамдарды нақты белгіледі. Ол тіпті тәжірибелі мамандардың белгілі бір сақтық шараларының маңыздылығын қаншалықты жиі түсінбейтініне таң қалды. Желдету аппаратының тексеру парақтарын енгізер алдында ҚТБ қызметкерлері арасында жүргізілген сауалнамада, олардың жартысы желдету аппаратындағы пациенттерге антацидтік дәрілер беруді дәлелді медицина қолдайтынын білмегені анықталды. Тексеру парақтары жұмыс өнімділігінің базалық деңгейінің жоғары стандартын орнатты.
Әрине, бұл түсініктер тым қарапайым болып көрінуі мүмкін.
Әріптестері Проновосты «кемеңгер», «шабыттандырушы», «данышпан» деп сипаттайды. Оның медицина ғылымдарының докторы және Джонс Хопкинстен қоғамдық денсаулық сақтау саласында Ph. D. дәрежесі бар, шұғыл медицина, анестезиология және қарқынды терапия медицинасы бойынша дайындықтан өткен. Бірақ, шынында да, істер тізімін жасаған кез келген адам баяғыда-ақ түсінген нәрсені ұғыну үшін осының бәрі қажет пе? Мүмкін, иә.
Тексеру парағының алғашқы нәтижелеріне қарамастан, оны қабылдаушылар баяу пайда болды. Ол елді аралап, өз тексеру парақтарын дәрігерлерге, мейіргерлерге, сақтандырушыларға, жұмыс берушілерге — тыңдайтын кез келген адамға көрсетті. Ол айына орта есеппен жеті қалада сөз сөйледі. Бірақ бұл идеяны қабылдағандар аз болды.
Бұған әртүрлі себептер болды. Кейбір дәрігерлер оларға тексеру парақтары қажет деген ұсынысқа шамданды. Басқаларында Проновосттың дәлелдеріне қатысты орынды күмәндар болды. Осы уақытқа дейін ол тексеру парақтары тек бір ауруханада, Джонс Хопкинсте жұмыс істейтінін көрсетті, онда ҚТБ-де ақша, көптеген қызметкерлер бар және Питер Проновост идеяның дұрыс жүзеге асырылып жатқанына көз жеткізу үшін дәліздерде жүреді. Ал шынайы өмірде ше — ҚТБ мейіргерлері мен дәрігерлері тапшы, уақыт тығыз, пациенттер тым көп және тағы бір қағаз толтыру идеясын қабылдағысы келмейтін жерлерде бұл қалай болады?
Алайда, 2003 жылы Мичиган денсаулық сақтау және ауруханалар қауымдастығы Проновостқа оның орталық катетер тексеру парағын бүкіл штаттың ҚТБ-лерінде сынап көру туралы ұсыныс жасады. Бұл ауқымды іс еді. Бірақ Проновосттың өз тексеру парақтарының кеңірек әлемде шынымен жұмыс істей алатынын дәлелдеуге мүмкіндігі туды.
Мен жоба басталғаннан кейін бірнеше жылдан соң Детройттың орталығындағы Синай-Грейс ауруханасына бардым және Проновосттың немен бетпе-бет келгенін көрдім. Қаланың Вест-Сайд бөлігіндегі қараусыз қалған үйлер, чек қолма-қол ақшаға айналдыратын дүкендер мен парик дүкендерінің ортасындағы қызыл кірпішті ғимараттарда орналасқан Синай-Грейс — классикалық қалалық аурухана. Сол кезде онда елдегі кез келген қаланың ішіндегі ең төменгі орташа табысы бар халыққа күтім жасау үшін сегіз жүз дәрігер, жеті жүз мейіргер және екі мың басқа медициналық қызметкер жұмыс істейтін. Ширек миллионнан астам тұрғынның сақтандыруы болмады; 300 000 адам мемлекеттік көмекке жүгінген. Бұл созылмалы қаржылық қиындықтарды білдіретін. Синай-Грейс қаладағы ең кедей аурухана емес — ол Детройт Ресивинг ауруханасы болар еді, онда пациенттердің бестен бірінен астамының төлем жасауға мүмкіндігі жоқ. Бірақ 2000 және 2003 жылдар аралығында Синай-Грейс пен Детройттың басқа сегіз ауруханасы қызметкерлерінің үштен бірін қысқартуға мәжбүр болды, ал штат олардың банкроттыққа ұшырамауы үшін 50 миллион доллар бөлуге мәжбүр болды.
Синай-Грейс ауруханасында ересектерге арналған бес ҚТБ және нәрестелерге арналған бір бөлім бар. Қарқынды терапия бөлімінің директоры Хассан Макки маған 2004 жылы Проновост пен ауруханалар қауымдастығы орталық катетерлер мен желдету аппаратындағы пациенттерге арналған тексеру парақтарын енгізу үшін ауруханалармен конференц-байланыстар мен хат алмасуды бастаған кезде жағдайдың қандай болғанын айтып берді. «Моральдық рух төмен еді», — деді ол. «Біз көптеген қызметкерлерімізден айырылдық, ал қалған мейіргерлер қалатын-қалмайтындарын білмеді». Көптеген дәрігерлер де кетуді ойлап жүрген. Осы уақытта, резиденттердің (стажер дәрігерлер) үзіліссіз жұмыс істеу уақытын шектейтін жаңа ережелерге байланысты командалар бұрынғыдан да ауыр жұмыс жүктемесіне тап болды. Енді Проновост оларға күнделікті тексеру парақтарын толтыруға уақыт табуды айтып отыр ма? ҚТБ дәрігерлерінің бірі Том Пискоровски маған өз реакциясын былай жеткізді: «Қағазбастылықты ұмытыңыз. Пациентке күтім жасаңыз».
Мен хирургиялық ҚТБ-лердің бірінде таңғы сағат 7:00-дегі айналымға қатыстым. Онда он бір пациент болды. Төртеуінде оқ жарақаты бар (біреуі кеудесінен оқ алған; біреуінің ішегі, бүйрегі мен бауыры зақымдалған; екеуінің мойнына оқ тиіп, сал болып қалған). Бес пациенттің миына қан құйылған (үшеуі жетпіс тоғыз жастан асқан және баспалдақтан құлап жарақат алған; біреуі орта жастағы ер адам, оның бассүйегі мен сол жақ самай бөлігі доғал затпен жасалған шабуылдан зақымдалған; және біреуі жиырма бес фут биіктіктегі сатыдан басымен құлап, мойнынан төмен қарай сал болып қалған жұмысшы). Өкпесінің бір бөлігін алып тастау үшін жасалған отадан кейін сауығып жатқан онкологиялық пациент және ми аневризмасын жөндеу үшін ота жасалған пациент болды.
Айналымдағы дәрігерлер мен мейіргерлер бір бөлмеден екіншісіне әдістемелік түрде өтуге тырысты, бірақ үнемі кедергілерге тап болды: жағдайы тұрақталды деп ойлаған пациенттен қайтадан қан кете бастады; желдету аппаратынан ажыратылған тағы бір пациенттің тыныс алуы қиындап, оны қайтадан аппаратқа қосуға тура келді. Олардың күнделікті апаттар тасқынынан басын көтеріп, қандай да бір тексеру парағындағы ұсақ-түйектерге алаңдай алатынын елестету қиын еді.
Дегенмен, мен олардың сол парақтарды толтырып жатқанын көрдім. Негізінен, бәрін тәртіпке келтіретін мейіргерлер болды. Әр таң сайын аға мейіргер қолына планшетін алып, бөлімді аралап, желдету аппаратындағы әрбір пациенттің төсегі дұрыс бұрышта тұрғанына, дұрыс дәрі-дәрмектер берілгеніне және дұрыс тексерулер жүргізілгеніне көз жеткізетін. Дәрігерлер орталық катетер салған сайын, мейіргер орталық катетер тексеру парағының толтырылып, пациенттің картасына салынғанын қадағалайтын. Аурухана файлдарын қарап отырып, мен олардың мұны үш жылдан астам уақыт бойы адал орындап келгенін анықтадым.
Проновост басталғанда өте қу болды. Аурухана әкімшілерімен алғашқы сөйлескенде, ол оларға орталық катетер тексеру парағын қолдануды бұйырмады. Оның орнына, ол олардан жай ғана катетер инфекциясының көрсеткіштері туралы мәліметтерді жинауды сұрады. 2004 жылдың басында олар Мичиган ауруханаларындағы ҚТБ пациенттері үшін инфекция көрсеткіштері ұлттық орташа деңгейден жоғары, ал кейбір ауруханаларда өте жоғары екенін анықтады. Синай-Грейсте катетер инфекциялары американдық ауруханалардың 75 пайызына қарағанда көбірек болған. Сонымен қатар, Мичиганның Blue Cross Blue Shield сақтандыру компаниясы Проновост бағдарламасына қатысқаны үшін ауруханаларға шағын бонустық төлемдер беруге келісті. Тексеру парағы кенеттен оңай және логикалық қадам болып көрінді.
«Keystone бастамасы» деп аталған жобада әрбір аурухана тексеру парағын енгізу және ақауларды жою үшін Проновостпен айына екі рет өткізілетін конференц-байланыстарға қатысу үшін жоба менеджерін тағайындады. Сондай-ақ, Проновост қатысушы ауруханалардан әр бөлімге айына кем дегенде бір рет келіп, қызметкерлердің шағымдарын тыңдайтын және олардың мәселелерін шешуге көмектесетін аға аурухана басшысын тағайындауды талап етті.
Басшылар бұған құлықсыз болды. Олар әдетте стратегия мен бюджеттерге алаңдап, жиналыстарда отыратын. Олар пациенттер аймағына баруға дағдыланбаған және ол жерге жатпайтындай сезінетін. Кейбір жерлерде олар қастыққа тап болды, бірақ олардың қатысуы шешуші болды. Бірінші айда басшылар катетер инфекциясын азайтатыны дәлелденген хлоргексидин сабынының ҚТБ-лердің үштен бірінен азында ғана бар екенін анықтады. Бұл тек басшы ғана шеше алатын мәселе еді. Бірнеше апта ішінде Мичиганның әрбір ҚТБ-сі осы сабынмен қамтамасыз етілді. Командалар сонымен қатар аурухана шенеуніктеріне, тексеру парағы катетер салған кезде пациенттерді стерильді жапқышпен толық жабуды талап еткенімен, толық өлшемді жапқыштардың жиі қолжетімді емес екеніне шағымданды. Сонымен, шенеуніктер жапқыштардың қоймада болуын қадағалады. Содан кейін олар орталық катетерлер шығаратын ірі өндірушілердің бірі Arrow International компаниясын ішінде жапқышы да, хлоргексидині де бар жаңа жиынтық шығаруға көндірді.
2006 жылдың желтоқсанында Keystone бастамасы өз нәтижелерін New England Journal of Medicine журналындағы маңызды мақалада жариялады. Жобаның алғашқы үш айында Мичиган ҚТБ-леріндегі орталық катетер инфекциясының деңгейі 66 пайызға төмендеді. Көптеген ҚТБ-лер — Синай-Грейс ауруханасындағыларды қоса алғанда — тоқсандық инфекция көрсеткішін нөлге дейін қысқартты. Мичиганның инфекция көрсеткіштері соншалықты төмендегені соншалық, оның орташа ҚТБ-сі бүкіл ел бойынша ҚТБ-лердің 90 пайызынан асып түсті. Keystone бастамасының алғашқы он сегіз айында ауруханалар шамамен 175 миллион доллар шығынды және он бес жүзден астам өмірді сақтап қалды. Бұл жетістіктер бірнеше жыл бойы сақталып келеді — мұның бәрі кішкентай, қарапайым тексеру парағының арқасында.
Бұл оқшауланған сәттілік болуы мүмкін деп ойлауға итермелейді. Мүмкін, орталық катетер инфекцияларының алдын алу үшін қажетті стратегияда ерекше бір нәрсе бар шығар. Өйткені, орталық катетер тексеру парағы осы ұзындығы бір футтық пластикалық катетерлерді адамдардың кеудесіне салғанда туындауы мүмкін басқа асқынулардың — мысалы, ине тым терең кетсе, өкпеніңยุып қалуының (пневмоторакс) немесе қан тамыры жыртылса, қан кетудің алдын алған жоқ. Ол тек инфекциялардың алдын алды. Бұл нақты жағдайда, иә, дәрігерлер қарапайым нәрселерді дұрыс жасауда — қолын жууды, стерильді қолғап пен халат киюді және т. б. — қиындықтарға тап болды және тексеру парағы өте құнды болып шықты. Бірақ клиника мамандары пациенттер үшін орындайтын сансыз тапсырмалардың ішінде бұл ерекше жағдай шығар.
Бірақ мен ойлана бастадым.
Проновосттың нәтижелері туралы білген кездері мен кішкентай қызды суға батып өлуден аман алып қалу туралы ерекше есептің негізгі авторы, кардиохирург Маркус Тальманмен сөйлестім. Бұл құтқару оқиғасында мені қызықтырған көптеген бөлшектердің ішінде оның үлкен заманауи академиялық медициналық орталықта емес, қарапайым қоғамдық ауруханада орын алғаны болды. Бұл аурухана Австрияның Альпі тауларындағы Клагенфурт атты шағын провинциялық қаласында, қыз тоғанға құлаған жерге жақын орналасқан еді. Мен Тальманнан аурухананың мұндай күрделі құтқару жұмысын қалай жүзеге асырғанын сұрадым.
Ол маған қыз келген кезде Клагенфуртта алты жыл жұмыс істеп жүргенін айтты. Бұл ол және оның әріптестері гипотермия (дене температурасының қауіпті деңгейге дейін төмендеуі) мен тұншығудан кейін жүрек тоқтаған адамды тірілтуге тырысқан алғашқы жағдай емес еді. Оның ауруханасына жылына осындай үш-бес пациент келетін, оның айтуынша, олар негізінен қар көшкінінің құрбандары, кейбіреулері суға батқандар, ал бірнешеуі дәрі-дәрмекті артық мөлшерде қабылдап, ес-түссіз құлау үшін қарлы Альпі ормандарына кетіп қалып, өз-өзіне қол жұмсамақ болғандар еді. Ұзақ уақыт бойы, деді ол, аурухананың медициналық қызметкерлері қанша тырысса да, ешкім аман қалмады. Құрбандардың көбі табылған кезде тым ұзақ уақыт бойы пульссіз және оттегісіз қалған болатын. Бірақ ол кейбіреулерінің әлі де өміршеңдік ұшқыны бар екеніне сенімді болды, бірақ ол және оның әріптестері оны сақтап қала алмай келген еді.
Ол жағдай жазбаларын мұқият қарап шықты. Дайындық ең басты қиындық екенін анықтады. Сәттілік үшін бірқатар адамдар мен жабдықтардың дайын болуы қажет еді — травматолог-хирургтар, кардиоанестезиолог, кардиохирург, биоинженерлік қолдау қызметкерлері, перфузиолог (жасанды қан айналымы аппаратын басқаратын маман), ота жасау және қарқынды терапия мейіргерлері, реаниматологтар. Көбінесе біреу немесе бір нәрсе жетіспей қалатын.
Ол мұны түзету үшін әдеттегі хирургиялық тәсілді қолданып көрді — бәріне жинақталуды бұйырып айқайлады. Бірақ сонда да ешкім аман қалмады.
Сондықтан ол бірнеше әріптесімен бірге жаңа нәрсені байқап көруді ұйғарды. Олар тексеру парағын жасады.
Олар тексеру парағын бүкіл процесте билігі ең аз адамдарға — құтқару топтарына және аурухананың телефон операторына беріп, оларға барлық бөлшектерді түсіндірді. Осындай жағдайларда, тексеру парағында айтылғандай, құтқару топтары ауруханаға жүректі жасанды қан айналымына қосу және денені жылытуға дайындалу керектігін айтуы тиіс еді. Олар мүмкіндігінше оқиға орнына жетпей тұрып қоңырау шалуы керек еді, өйткені дайындық уақыты айтарлықтай болуы мүмкін. Содан кейін телефон операторы хабарландыру тізімі бойынша адамдарға хабарласып, бәрін дайындап, күтіп тұруды айтады.
Тексеру парағы енгізілгеннен кейін, команда өзінің алғашқы жетістігіне қол жеткізді — үш жасар қызды құтқарып қалды. Көп ұзамай Тальман Венадағы ауруханаға жұмысқа кетті. Алайда, содан бері командада кем дегенде тағы екі осындай құтқару оқиғасы болды, деді ол. Бір жағдайда, өз-өзіне қол жұмсамақ болғаннан кейін қатып қалған және пульссіз ер адам табылды. Тағы бір жағдайда, анасы мен оның он алты жасар қызы жол апатына ұшырап, көлігімен бірге қоршауды бұзып, жартастан құлап, тау өзеніне түсіп кеткен. Анасы соққыдан қайтыс болды; қызы мұздай суға тез толып жатқан көліктің ішінде қалып қойған. Құтқару тобы келгенде ол ұзақ уақыт бойы жүрек пен тыныс алу тоқтауында болған.
Алайда, сол сәттен бастап бәрі сағат механизміндей жұмыс істеді. Құтқару тобы оған жетіп, жүрек-өкпе реанимациясын бастағанда, ауруханаға хабар беріліп қойған еді. Көлік тобы оны бірнеше минут ішінде жеткізді. Хирургиялық топ оны тікелей ота жасау бөлмесіне апарып, бірден жасанды қан айналымы аппаратына (жүрек пен өкпені алмастыратын құрылғы) қосты. Бір қадамнан кейін екіншісі дереу орындалды. Және олардың бәрін өте жылдам жасауының арқасында оның мүмкіндігі болды.
Қыздың денесі баяу жылыған сайын, оның жүрегі қайта соға бастады. ҚТБ-де желдету аппараты, сұйықтықтар және вена ішіне жіберілетін дәрілер оның денесі сауығып жатқанда өмірін сақтап тұрды. Келесі күні дәрігерлер оның катетерлері мен түтіктерін алып тастай алды. Одан кейінгі күні ол төсегінде отырып, үйге қайтуға дайын болды.
3. ШЕБЕР ҚҰРЫЛЫСШЫНЫҢ ДӘУІРІНІҢ АЯҚТАЛУЫ
Алғашқы авиациялық тексеру парақтары қолданысқа енгізілгеннен кейін төрт ұрпақ өткен соң, мынадай сабақ шығып жатыр: тексеру парақтары кез келген адамды, тіпті тәжірибелі мамандарды да біз ойлағаннан әлдеқайда көп тапсырмаларда сәтсіздіктен қорғай алатын сияқты. Олар когнитивтік тордың бір түрін ұсынады. Олар бәрімізге тән интеллектуалдық кемшіліктерді — жадының, зейіннің және мұқияттылықтың кемшіліктерін ұстап қалады. Солай болғандықтан, олар кең, күтпеген мүмкіндіктерді ашады.
Бірақ олардың да шегі бар екені анық. Сондықтан негізгі қадам — тексеру парақтары қандай жағдайларда көмектесе алатынын және қайсысында көмектесе алмайтынын анықтау.
Күрделілік туралы ғылымды зерттейтін екі профессор — Йорк университетінен Бренда Зиммерман және Торонто университетінен Шолом Глоуберман — әлемдегі мәселелердің үш түрін ажыратуды ұсынды: қарапайым, қиындатылған және күрделі. Олардың айтуынша, қарапайым мәселелер — бұл дайын қоспадан торт пісіру сияқты. Рецепт бар. Кейде үйрену керек бірнеше негізгі әдістер болады. Бірақ олар игерілгеннен кейін, рецептті орындау үлкен сәттілікке әкеледі.
Күрделі мәселелер — бұл зымыранды айға ұшыру сияқты тапсырмалар. Оларды кейде бірқатар қарапайым мәселелерге бөлуге болады. Бірақ мұнда дайын рецепт жоқ. Табысқа жету үшін жиі бірнеше адам, тіпті бірнеше команда және арнайы сараптама қажет. Күтпеген қиындықтар жиі кездеседі. Уақыт пен үйлесімділік маңызды мәселеге айналады.
Аса күрделі мәселелер — баланы тәрбиелеу сияқты. Зымыранды айға қалай ұшыру керектігін білгеннен кейін, бұл процесті басқа зымырандармен қайталап, оны жетілдіре аласыз. Бір зымыран екіншісіне ұқсас. Бірақ баланы тәрбиелеуде олай емес, дейді профессорлар. Әр бала бірегей. Бір баланы тәрбиелеу тәжірибе бергенімен, ол келесі баламен де сәттілікке жетуге кепілдік бермейді. Сараптама құнды, бірақ ол жеткіліксіз екені анық. Шынында да, келесі бала алдыңғысына қарағанда мүлдем басқа тәсілді қажет етуі мүмкін. Бұл аса күрделі мәселелердің тағы бір ерекшелігін көрсетеді: олардың нәтижелері өте белгісіз болып қалады. Дегенмен, бәріміз баланы жақсы тәрбиелеу мүмкін екенін білеміз. Бұл жай ғана аса күрделі процесс.
1935 жылғы ұшақ апаттарының алдын алу, 2003 жылғы орталық катетер инфекцияларын тоқтату немесе бүгінгі таңда суға батқан адамдарды құтқару туралы ойлана отырып, мен әр жағдайдағы негізгі мәселе, оған әсер ететін факторлардың көптігіне қарамастан, мәні бойынша қарапайым екенін түсіндім. Бірінші жағдайда тек руль мен элеватор басқару элементтеріне назар аудару, екіншісінде стерильділікті сақтау, ал үшіншісінде жүректі жасанды қан айналымына дайындау қажет болды. Нәтижесінде, мұның бәрі инженерлер forcing functions (мәжбүрлеуші функциялар — қажетті мінез-құлықты орындауға мәжбүрлейтін қарапайым шешімдер) деп атайтын әдістерге — тексеру парақтары сияқты қажетті әрекетті орындауға мәжбүрлейтін салыстырмалы түрде қарапайым шешімдерге бағынды.
Бізді қарапайым мәселелер қоршап тұр. Медицинада бұл — орталық катетер салғанда маска киюді ұмыту немесе жүректің тоқтауының он себебінің бірі калийдің артық мөлшері екенін еске түсірмеу. Заң практикасында бұл — салықтық алаяқтық ісіндегі қорғаныстың барлық маңызды жолдарын немесе сот мерзімдерін ұмытып кету. Полиция жұмысында бұл — куәгерлермен тану процедурасын дұрыс жүргізбеу, мысалы, куәгерге қылмыскердің бұл тізімде болмауы мүмкін екенін айтуды ұмыту немесе күдіктінің кім екенін білетін адамның қатысуы. Тексереру парақтары осындай қарапайым қателіктерден қорғай алады.
Алайда адамдар атқаратын ең маңызды жұмыстардың көбі соншалықты қарапайым емес. Орталық катетер салу — ICU (жансақтау бөлімі — ауыр халдегі науқастарға шұғыл көмек көрсетілетін бөлім) командасы бір күнде үйлестіріп, орындауы тиіс 178 тапсырманың бірі ғана — ICU жұмысы күрделі — және біз шынымен де олардың әрқайсысы үшін тексеру парақтарын жасап, соны орындай аламыз ба? Бұл тіпті практикалық тұрғыдан мүмкін бе? ICU пациенттерін емдеудің қарапайым рецепті жоқ. Бұл әртүрлі жағдайлар үшін тапсырмалардың әртүрлі комбинацияларын орындайтын бірнеше мамандарды қажет етеді — бұл мәселелерді қарапайым мәжбүрлеуші функциялармен басқару мүмкін емес.
Сонымен қатар, адамдар зымырандарға ұқсамайтын жеке тұлғалар — олар аса күрделі. Екі пневмониямен ауыратын науқас бірдей емес. Тіпті бактериясы бірдей, жөтелі мен ентігуі бірдей, оттегі деңгейі төмен, антибиотигі бірдей болса да, бір науқас сауығып, екіншісі сауықпауы мүмкін. Дәрігер тексеру парақтары мүлдем сәйкес келмейтіндей көрінетін күтпеген жағдайларға дайын болуы керек. Медицина мәселелердің барлық ауқымын қамтиды — қарапайым, күрделі және аса күрделі — және жиі клиницист жай ғана қажет нәрсені істеуі керек болатын кездер болады. Қағазбастылықты ұмытыңыз. Пациентке қамқорлық жасаңыз.
Мен бұл мәселелер туралы ұзақ уақыт бойы ойланып жүрмін. Мен пациенттерім үшін жақсы дәрігер болғым келеді. Қай кезде өз пайымыңа сүйену керек, ал қай кезде протоколды сақтау керек деген сұрақ жұмысты жақсы атқару үшін — немесе кез келген қиын істі орындау үшін — өте маңызды. Сіз адамдардың қарапайым қателіктер жібермегенін қалайсыз. Сонымен қатар, шеберлік пен пайымдауға, жол бойында туындаған күтпеген қиындықтарға жауап беру қабілетіне орын қалдырғыңыз келеді. Қарапайым мәселелер үшін тексеру парақтарының құндылығы айдан анық. Бірақ мәселелер қарапайымнан аса күрделіге дейін бәрін біріктіргенде, олар сәтсіздіктің алдын алуға көмектесе ала ма?
Мен жауапты күтпеген жерден таптым. Мен оны бір күні көшеде серуендеп жүріп кездестірдім.
Бұл 2007 жылдың ашық қаңтар айындағы таң болатын. Мен жұмысқа бара жатқанмын, тұрақтан ауруханамның негізгі кіреберісіне қарай тротуармен келе жатып, медициналық орталығымыз үшін салынып жатқан жаңа ғимаратқа тап болдым. Сол кезде ол тек болат арқалықтардың қаңқасы ғана еді, бірақ ол он бір қабат биіктікке созылып, бүкіл қалалық блокты алып жатты және бұрын бос тұрған жерде бір түнде пайда болғандай көрінді. Мен бір бұрышта тұрып, менен төрт қабат жоғарыда арқалықта тепе-теңдікті сақтап, жікті дәнекерлеп жатқан құрылысшыны бақыладым. Мені мынадай ой мазалады: Ол және оның барлық әріптестері бұл нәрсені дұрыс салып жатқандарын қайдан білді? Оның құлап қалмайтынына қалай сенімді бола алады?
Ғимарат ерекше үлкен емес еді. Ол 150 жеке палатаны (біз негізгі мұнарамыздың ескі, негізінен ортақ бөлмелерін де жеке бөлмелерге айналдыра алуымыз үшін) және он алты жаңа операциялық бөлмені (мен оларды ерекше асыға күттім) қамтитын еді — ешқандай ерекшелігі жоқ. Өткен жылы ел бойынша ондаған үлкен ғимараттар салынғанына бәс тігуге болар еді.
Солай болса да, бұл аз жұмыс емес еді, бұл туралы кейінірек аурухананың жылжымайтын мүлік жөніндегі менеджері айтты. Ғимараттың көлемі 350 000 шаршы фут болады, үстіңгі он бір қабатқа қоса үш қабат жер астында орналасады. Ол толық біткенде 360 миллион доллар тұрады және оған 3 885 тонна болат, он үш мың ярд бетон, он тоғыз ауа өңдеу қондырғысы, он алты лифт, бір салқындату мұнарасы және бір резервтік авариялық генератор қажет болады. Құрылысшылар 100 000 текше ярд топырақ қазып, 64 000 фут мыс құбыр, қырық жеті миль кабель құбыры және тоқсан бес миль электр сымын — Мэн штатына дейін жететіндей мөлшерде — орнатуы керек.
Және, иә, мен өз-өзіме айттым, бұл нәрсе құлап қалмауы керек.
Мен он бір жаста болғанда, Огайо штатындағы Афинада өсіп жатып, өзіме кітап сөресін жасауға бел будым. Анам маған он доллар берді, мен Ричланд даңғылындағы C&E Hardware дүкеніне велосипедпен бардым. Кассаның артындағы құлағы жүнді мейірімді кісінің көмегімен мен төрт қарағай тақтай сатып алдым, олардың әрқайсысының ені сегіз дюйм, қалыңдығы төрттен үш дюйм және ұзындығы төрт фут болатын. Мен сондай-ақ бояу, лак, тегістеуіш қағаз және шегелер қорабын сатып алдым. Заттарды үйіміздің гаражына тасып әкелдім. Өлшемдерін мұқият өлшедім. Содан кейін екі көлденең тақтайды екі бүйірлік тақтайға шегелеп, жаңа кітап сөресін тігінен қойдым. Ол мінсіз көрінді. Мен беттерін тегістеп, бояу жағып, содан кейін лактадым. Оны жатын бөлмеме апарып, үстіне жарты ондаған кітап қойдым. Содан кейін бүкіл құрылғының мас адамдай бір жағына қисайып құлағанын көрдім. Ортадағы екі тақтай шыға бастады. Сондықтан мен тағы бірнеше шегені қағып, кітап сөресін қайтадан тұрғыздым. Ол екінші жағына қарай құлап кетті. Мен тағы бірнеше шегені бұл жолы бұрышпен қақтым, бұл көмектеседі деп ойладым. Көмектеспеді. Соңында мен сол лағнет атқыр затты тікелей қабырғаға шегелеп тастадым. Осылайша мен bracing (тіреуіш — құрылымның тұрақтылығын қамтамасыз ететін бекіткіш элемент) ұғымын аштым.
Сонымен, тіпті жер сілкінісі кезінде де тік тұруы керек осы ғимаратқа қарап, жұмысшылардың оны дұрыс салып жатқанына қалай сенімді болатынын ойлап, мен бұл сұрақтың екі құрамдас бөлігі бар екенін түсіндім. Біріншіден, олардың қолында дұрыс білім бар екеніне қалай сенімді болуға болады? Екіншіден, олардың осы білімді дұрыс қолданып жатқанына қалай сенімді болуға болады?
Екі аспект те күрделі. Ғимаратты жобалау кезінде сарапшылар көптеген факторларды ескеруі керек: жергілікті топырақтың құрамы, құрылымның қажетті биіктігі, қолжетімді материалдардың беріктігі және геометрия, бұлар тек бірнешеуі ғана. Содан кейін, қағаздағы жоспарларды шындыққа айналдыру үшін, олар барлық әртүрлі жұмысшылар мен машиналардың өз жұмысын дұрыс ретпен атқарып жатқанына көз жеткізуде, сонымен бірге күтпеген қиындықтар мен өзгерістерге икемделу икемділігін сақтауда үлкен қиындықтарға тап болады.
Дегенмен, құрылысшылар сәттілікке жететіні анық. Олар бүкіл әлем бойынша миллиондаған ғимараттарды қауіпсіз тұрғызады. Олар мұны құрылыс жұмыстары ондаған жылдар ішінде шексіз күрделене түскенін қарамастан жасайды. Сонымен қатар, олар мұны әрбір нақты жұмысқа — қада қағудан бастап жансақтау бөлімдеріне сым жүргізуге дейін — дәрігерлер, мұғалімдер және басқа да мамандар өз жұмысына қарайтындай қарайтын жұмыс күшімен жасайды: басқалар араласпауы тиіс мамандандырылған салалар ретінде.
Мен жаңа аурухана қанатының құрылымдық инженері Джо Салвияға бардым. Мен оған оның мамандығында жұмыс қалай атқарылатынын білгім келетінін айттым. Мен дұрыс адамға келген екенмін. Оның McNamara/Salvia фирмасы 1960-жылдардың соңынан бастап Бостондағы негізгі аурухана ғимараттарының көбін, сондай-ақ қонақүйлердің, кеңсе мұнараларының және кондоминиумдардың айтарлықтай пайызын құрылымдық инженериямен қамтамасыз етіп келеді. Ол Бостон Ред Сокс бейсбол командасының отыз алты мың орындық стадионы Fenway Park-тың құрылымдық қайта құруын жасады, соның ішінде оның әйгілі отыз жеті футтық, хоум-ранды ұрлайтын сол жақ қабырғасы Green Monster бар. Фирманың ерекше мамандануы бүкіл ел бойынша үлкен, күрделі, жиі зәулім құрылымдарды жобалау мен инженериялау болды.
Салвияның ең биік зәулім ғимараты — Майамиде салынып жатқан сексен қабатты мұнара. Род-Айлендтің Провиденс қаласында оның фирмасы Шығыс жағалаудағы ең үлкен болат зауыты тапсырыстарының бірін (жиырма төрт мың тоннадан астам) қажет ететін сауда орталығын салды; ол сонымен қатар әлемдегі ең ірі коммерциялық жобалардың бірі — Нью-Джерсидегі Ист-Ратерфордтағы Meadowlands Xanadu ойын-сауық және спорт кешеніне қатысады. Соңғы бірнеше жылдың көбінде McNamara/Salvia инженерлері жыл сайын елуден алпысқа дейін жобада жұмыс істеді, бұл орта есеппен аптасына бір жаңа ғимарат. Және олардың бірде-бір ғимараты құлауға жақын да келген емес.
Сондықтан мен Бостонның орталығындағы кеңсесінде Салвиядан ол жұмыс істейтін ғимараттардың дұрыс жобалануы мен салынуын қалай қамтамасыз ететінін сұрадым. Джо Салвия алпыс бір жаста, шашы дерлік жоқ, күшті Бостон акценті бар және инженерден күтпеген көңілді, асықпайтын, «кофе ішесіз бе? » дейтін мінезі бар адам. Ол маған өзі жобалаған алғашқы жобасы — шағын сауда орталығының шатыры туралы айтып берді.
Ол колледжді жаңа ғана бітірген, Шығыс Кембриджден келген жиырма үш жасар бала еді, ол жер Гарвард профессорлары тұратын жер емес. Оның әкесі техникалық қызмет көрсетуші, ал анасы ет өңдеу зауытында жұмыс істеген, бірақ ол мектепте жақсы оқып, отбасында колледжге түскен алғашқы мүше болды. Ол дәрігер болуды жоспарлап, Тафтс университетіне түсті. Содан кейін ол органикалық химия сабағына тап болды.
— Олар: «Мә, мына формулаларды жаттауыңды қалаймыз», — деді, — деп түсіндірді ол. — Мен: «Егер кітаптың қайда екенін білсем, оларды неге жаттауым керек? » — дедім. Олар: «Дәрігер болғың келе ме? Медицинада солай істеуің керек — бәрін жаттауың керек», — деді. Бұл маған ақылға қонымсыз көрінді. Оның үстіне мен жаттауға нашар едім. Сондықтан мен тастап кеттім.
Бірақ Салвия күрделі мәселелерді шешуге шебер еді — ол маған басында quadratic equations (квадраттық теңдеулер — екінші дәрежелі алгебралық теңдеулер) қалай шешетінін түсіндіруге тырысты, бірақ менің түсінгенім, бұған дейін ешкімнің Бостон акцентімен «квадраттық теңдеу» дегенін естімеген екенмін. «Маған сондай-ақ жасау концепциясы ұнады», — деді ол. Нәтижесінде ол инженерияға, ғылыми, бірақ практикалық салаға ауысты және оны жақсы көрді. Ол өзі айтқандай «негізгі статика мен динамиканы — білесіз ғой, F тең ma» үйренді және болаттың, бетонның және топырақтың химиясы мен физикасы туралы білді.
Бірақ ол бакалавр дәрежесін алып, сауда орталықтарының құрылымдық инженериясына маманданған Sumner Shane архитектуралық-инженерлік фирмасына қосылғанда ештеңе салмаған еді. Оның жобаларының бірі Техастағы жаңа сауда орталығы болды және Салвияға шатыр жүйесі тапсырылды. Ол оқулықтарынан және құрылыс нормаларында егжей-тегжейлі көрсетілген талаптардан берік шатырды қалай салу керектігі туралы көп нәрсені түсінетінін байқады.
— Мен колледжден құрылымдық болатпен қалай жобалау керектігін — арқалықтар мен бағаналарды қалай пайдалану керектігін білдім, — деді ол. Жергілікті құрылыс нормалары болаттың беріктігіне, топырақтың құрамына, қар көтеру қабілетіне, жел қысымына төзімділікке және жер сілкінісіне төзімділікке не қажет екенін нақты көрсеткен. Оған тек осы элементтерді іскерлік мәмілеге қосу керек болды, онда ғимараттың көлемі, қабаттар саны, дүкендердің орналасуы, тиеу алаңдары көрсетілген. Біз сөйлесіп отырғанда ол маған қағазға контурларды сызып жатты. Ол жай ғана тіктөртбұрыштан басталды. Содан кейін ол дүкен қабырғаларын, есіктерді, жүру орнын сызып шықты. Дизайн пішін ала бастады.
— Сіз шатырдың салмағын көтеруге болатын орындардың торын сызасыз, — деді ол және бағаналар қойылатын жерлерге кішкентай крестер қойды. — Қалғаны — алгебра, — деді ол. — Сіз X-ті табасыз. Сіз шатырдың көлемі мен қалыңдығына қарай оның салмағын есептейсіз, содан кейін, айталық, әр отыз фут сайын қойылған бағаналар арқылы қажетті бағананың диаметрі мен беріктігін есептейсіз. Барлық талаптарды орындағаныңызға көз жеткізу үшін есептеулеріңізді тексересіз.
Мұның бәрін ол колледжде үйренген болатын. Бірақ ол мектепте оған үйретпеген тағы көп нәрсе — әлдеқайда көп нәрсе — бар екенін түсінді.
— Сіз ең жақсы нәрсенің геометриялық теориясын білесіз, бірақ не істеуге болатынының практикалық теориясын білмейсіз, — деді ол. Мысалы, ол туралы ешқанай түсінігі болмаған құн мәселесі болды. Ол қойған материалдардың көлемі мен түрі жобаның құнын өзгерткен болып шықты. Сондай-ақ эстетика мәселесі, мысалы, еденнің ортасында бағананың тұруын немесе белгілі бір көріністі жауып тастауын қаламайтын клиенттің қалауы болды.
— Егер инженерлер жауапты болса, әрбір ғимарат тіктөртбұрышты қорап болар еді, — деді Салвия. Оның орнына, әрбір ғимарат кішігірім және үлкен жағынан жаңа және жеке болып табылады — олар аса күрделі — және нәтижесінде туындаған мәселелер үшін жиі оқулық формуласы жоқ. Кейінірек, мысалы, ол өз фирмасын құрған кезде, ол және оның командасы сәулетші Филип Джонсон жобалаған Бостондағы International Place, қырық алты қабатты болат пен шыныдан жасалған зәулім ғимараттың құрылымдық инженериясын жасады. Ғимарат ерекше еді, тіктөртбұрышқа соғылған цилиндр, бұрын зәулім ғимаратта байқалмаған пішін. Құрылымдық инженерия тұрғысынан алғанда, Салвия түсіндіргендей, цилиндрлер проблемалы. Шаршы шеңберге қарағанда 60 пайызға көбірек қаттылықты қамтамасыз етеді, ал желде немесе жер сілкінісі кезінде ғимарат бұралу немесе иілу үрдісіне қарсы тұра алуы керек. Бірақ бұл бұрмаланған цилиндр еді және ол мен оның командасы Джонсонның эстетикалық көрінісін іске асыру үшін инженерияны ойлап табуы керек болды.
Салвияның алғашқы сауда орталығының шатыры қарапайым ұсыныс болуы мүмкін еді, бірақ ол кезде оған қиындықтардың аяғы жоқ сияқты көрінді. Құн мен эстетика мәселелерінен басқа, ол сондай-ақ қатысатын барлық басқа мамандардың талаптарымен айналысуы керек болды. Сантехника инженерлері, электр инженерлері, механик инженерлер болды — олардың әрқайсысы құбырларды, сымдарды, HVAC қондырғыларын оның тірек бағаналары тұруы тиіс жерге қойғысы келді.
— Ғимарат дене сияқты, — деді ол. Оның терісі бар. Оның қаңқасы бар. Оның қан тамырлары жүйесі — сантехника бар. Оның тыныс алу жүйесі — желдету бар. Оның жүйке жүйесі — сымдар бар. Осының бәрі бірігіп, деп түсіндірді ол, бүгінгі жобалар шамамен он алты түрлі кәсіпті қамтиды. Ол қазіргі уақытта салып жатқан төрт жүз футтық зәулім ғимараттың құрылыс жоспарларын шығарып, маған көрсету үшін мазмұнына қарай парақтады. Әрбір кәсіп өзінің жеке бөлімін қосқан. Тасымалдау жүйелері (лифттер мен эскалаторлар), механикалық жүйелер (жылыту, желдету, сантехника, ауаны салқындату, өрттен қорғау), тас қалау, бетон құрылымдар, металл құрылымдар, электр жүйелері, есіктер мен терезелер, жылу және ылғал жүйелері (соның ішінде гидрооқшаулау мен оқшаулау), ағаш өңдеу, жер жұмыстары (соның ішінде қазу, қалдықтар мен нөсер суларын жинау және жаяу жүргіншілер жолдары) — кілем төсеу, бояу, абаттандыру және кеміргіштермен күресуге дейін бәрі бар.
Барлық бөлек үлестер қосылуы керек еді. Дегенмен, олар бүтіндей мағыналы болуы үшін бір-біріне қалай болғанда да сәйкес келуі керек еді. Содан кейін олар дәл және үйлесімді түрде орындалуы керек болды. Бір қарағанда, аса күрделілік басым болып көрінді. Оларды басқару үшін, Салвияның айтуынша, бүкіл индустрия дамуға мәжбүр болды.
Қазіргі тарихтың көп бөлігінде, орта ғасырларға дейін, адамдардың ғимараттарды тұрғызуының негізгі жолы оларды жобалайтын, инженериясын жасайтын және басынан аяғына дейін, портикодан сантехникаға дейін құрылысты қадағалайтын Master Builders (бас шебер — жобалаудан құрылысқа дейінгі барлық кезеңді бір өзі басқаратын маман) жалдау болды. Бас шеберлер Нотр-Дамды, Әулие Петр соборын және Америка Құрама Штаттарының Капитолий ғимаратын салды. Бірақ жиырмасыншы ғасырдың ортасына қарай Бас шеберлер келмеске кетті. Құрылыс процесінің әрбір кезеңіндегі жетістіктердің әртүрлілігі мен күрделілігі кез келген жеке тұлғаның оларды меңгеру қабілетінен асып түсті.
Еңбек бөлінісінің бірінші кезеңінде архитектуралық және инженерлік жобалау құрылыстан бөлініп шықты. Содан кейін, кезең-кезеңімен әрбір құрамдас бөлік одан әрі мамандандырылып, бөлінді, соңында бір жағында жиі өздерінің қосымша мамандану салалары бар сәулетшілер, ал екінші жағында әртүрлі сараптамалары бар инженерлер пайда болды; құрылысшылар да мұнара крандарының мердігерлерінен бастап ағаш шеберлеріне дейін өздерінің көптеген бөлімшелеріне бөлшектенді. Басқаша айтқанда, бұл сала барлық мамандары мен аса мамандандырылған кадрлары бар медицинаға қатты ұқсады.
Дегенмен, біз медицинада әлі де Бас шеберлер дәуірінде жасалған жүйеде өмір сүріп жатырмыз — бұл жүйеде рецепт жазатын парағы, операциялық бөлмесі және оның соңынан еретін бірнеше адамы бар жалғыз Бас дәрігер пациенттің диагноз қоюдан бастап емделуге дейінгі барлық күтімін жоспарлайды және орындайды. Біз, мысалы, пациенттердің үштен бірінің өмірінің соңғы жылында олардың күтіміне кем дегенде он маман дәрігер белсенді қатысатынын және медбикелер мен дәрігер көмекшілерінен бастап фармацевтер мен үй жағдайындағы медициналық көмекшілерге дейін тағы ондаған қызметкерлердің қатысатыны туралы шындыққа баяу бейімделудеміз. Және біздің қаншалықты баяу бейімделгеніміздің дәлелі — пациенттерге күтім жасаудың қайталануы немесе қате болуы немесе мүлдем үйлестірілмеуінің өте жоғары деңгейі.
Құрылыс бизнесінде, Салвия түсіндіргендей, мұндай сәтсіздікке жол жоқ. Алғашқы сауда орталығының шатырын жобалау кезінде ол қаншалықты аса күрделі мәселелерге тап болса да, қателесуге құқығы жоқ екенін өте тез түсінді. Мүмкін, егер оның шатыры қардың салмағынан құлап қалса, көптеген адамдар өлетіндіктен шығар. Немесе бұл сөзсіз болатын сот істерінде жоғалатын орасан зор ақша мөлшеріне байланысты болуы мүмкін. Бірақ себебі қандай болса да, сәулетшілер, инженерлер және құрылысшылар бұрыннан — өткен ғасырдың басына барып тіреледі — Бас шебер моделінің енді жұмыс істемейтіндігімен бетпе-бет келуге мәжбүр болды. Сондықтан олар одан бас тартты. Олар бәрін дұрыс істеудің басқа жолын тапты.
Олардың не істейтінін көрсету үшін Салвия мені ол және оның командасы жұмыс істеп жатқан құрылыс алаңдарының бірін көруге шақырды. Оның фирмасының кеңсесінен жақын, шуақты жерде жұмыс істеп жатқан жобасы бар екен. Russia Wharf ғимараты отыз екі қабатты, 700 000 шаршы футтық кеңсе және пәтер кешені болмақ еді. Оның тек іргетасының өзі екі акр жерді алып жатыр.
Көркемдік эскиздері керемет еді. Ресей айлағы (Russia Wharf) кезінде Санкт-Петербург пен Бостон арасында кеме жасау өнеркәсібіне қажетті темір, кендір және кенеп тасымалдайтын сауда кемелері тоқтайтын жер болатын. «Бостон шай ішуі» оқиғасы дәл осы жердің іргесінде өткен. Жаңа шыны мен болаттан жасалған ғимарат осы жағалаудың бойында бой көтеріп келеді: оның астында он қабатты атриум бар, ал жаңа құрылыстың бір бөлігі ретінде Классикалық қайта өрлеу стиліндегі (18-19 ғасырлардағы антикалық сәулет өнеріне негізделген бағыт) 110 жылдық тарихы бар кірпіш қасбеттер сақталған.
Мен экскурсияға келгенімде, Салвия менің Brooks Brothers брендінің көк блейзеріме және қара лоферіме бір қарап, ақырын күліп жіберді.
«Құрылыс алаңдарына барғанда үйренетін бір нәрсе — дұрыс аяқ киім кию керек», — деді ол.
Ескі ғимараттардың іші баяғыда босатылған, ал жаңа мұнараның болат қаңқасы жартылай дерлік, яғни он төртінші қабатқа дейін тұрғызылған екен. Құрылыстың үстінде төрт қабат биіктікте мұнара краны ілулі тұрды. Біз жердегі құмырсқадай болып, екі бетон араластырғыш машинаны, қозғалысты тоқтатып тұрған полицейлерді және сұр балшық шалшықтарын айналып өтіп, жобаның бас мердігері — «John Moriarty and Associates» компаниясының бірінші қабаттағы далалық кеңсесіне кірдік. Бұл менің қиялымдағы кинолардағы құрылыс алаңының вагоншаларына мүлдем ұқсамайды — тот басқан кофе ыдысы да, сықырлаған радио да, бұйрық беріп айқайлаған, сигара тістеген бастық та жоқ. Оның орнына, жұмыс етігін, джинсы және сары рефлекторлы жилет киген ерлер мен әйелдер компьютер терминалдарына телміріп немесе экранда PowerPoint слайды қосулы тұрған мәжіліс үстелінің айналасында жиналып отырған алты шақты кеңсе болды.
Маған көк каска мен қол қоюға сақтандыру құжатын берді, содан кейін Финн О’Салливанмен таныстырды. Ол — күлімсіреген, бойы алты фут үш дюйм болатын, ирландық акцентпен сөйлейтін ер адам, ғимараттың «жоба атқарушысы» қызметін атқарады. Маған айтқандай, оларды қазір «дала бастығы» деп атамайды екен. О’Салливан кез келген күні алаңда 200-ден 500-ге дейін жұмысшы болатынын, оның ішінде алпыс субмердігердің (белгілі бір жұмыс түрін орындау үшін негізгі мердігермен келісімшартқа отыратын маман немесе компания) адамдары бар екенін айтты. Маған ол басқаруы тиіс білім көлемі мен күрделілік деңгейі медицинада кездестірген кез келген нәрсе сияқты орасан зор болып көрінді. Ол осыншама адамның жұмысты дұрыс істеп жатқанына, сансыз көп мәселелерге қарамастан және ол атқарылып жатқан жұмыстардың көбінің егжей-тегжейін түсіне алмаса да, ғимараттың дұрыс жиналуын қалай қадағалайтынын түсіндіруге тырысты. Бірақ мен оның түсіндірмесін негізгі мәжіліс залына барғанда ғана шын түсіндім. Онда үлкен ақ сопақ үстелдің айналасындағы қабырғаларда мені таңғалдырған нәрсе — үлкен қағаздарға басып шығарылған бақылау парақтары ілулі тұрды.
Біз кіргенде оң жақ қабырғада, О’Салливан түсіндіргендей, құрылыс кестесі ілулі болды. Мен жақынырақ қарағанда, орындалуы тиіс әрбір құрылыс тапсырмасының жолма-жол, күнбе-күнгі тізімін көрдім: қай кезекпен және қашан — айдың он үшінші күні он бесінші қабатқа бетон құю, он төртінші күні болат жеткізу және тағы сосын. Кесте бірнеше параққа созылған. Онда арнайы түсті кодтар болды: қызыл түспен келесі қадамдарға көшу үшін міндетті түрде бітуі тиіс критикалық кезеңдер белгіленген. Әрбір тапсырма орындалған сайын жұмыс жетекшісі О’Салливанға есеп береді, ал ол өзінің компьютерлік кесте бағдарламасына белгі қояды. Ол апта сайын жұмыстың келесі кезеңі көрсетілген жаңа басылымды іліп отырады, кейде іс тез жүрсе, одан да жиі ауыстырады. Құрылыс кестесі, негізінен, бір ұзын бақылау парағы болды.
Әрбір ғимарат — өзіндік ерекшеліктері бар жаңа жаратылыс болғандықтан, әрбір ғимараттың бақылау парағы да жаңадан жасалады. Оны он алты кәсіптің әрқайсысының өкілдерінен құралған топ жасайды, бұл жағдайда Салвияның фирмасынан келген маман құрылыс инженериясының қадамдары тиісінше енгізілгеніне көз жеткізеді. Содан кейін бүкіл бақылау парағы субмердігерлер мен басқа да тәуелсіз сарапшыларға жіберіледі, олар бәрі дұрыс па, ештеңе ұмыт қалған жоқ па деп қайта тексереді.
Нәтижесінде керемет дүние шығады: ғимараттың қалай салынатынын бағыттайтын және жүздеген, бәлкім, мыңдаған адамның білімі қажетті жерде, қажетті уақытта және дұрыс тәсілмен қолданылуын қамтамасыз ететін күнделікті тексерулер тізбегі.
Ресей айлағы жобасының құрылыс кестесі кешенді қабат-қабат етіп тұрғызуға арналған және Салвияның осы жобадағы жетекші құрылыс инженері Берни Руиллард мені экскурсияға алып шыққанда, мен сол қабаттарды өз көзіммен көрдім. Айта кететін нәрсе, мен биіктікті аса ұнатпаймын. Бірақ мен каскамды киіп, Руиллардтың соңынан ердім: «НАЗАР АУДАРЫҢЫЗ: ТЕК ҚҰРЫЛЫС ПЕРСОНАЛЫ ҮШІН» деген белгілердің қасынан, тасталған арматураның (бетонды нығайтуға арналған болат шыбықтар) тот басқан үйіндісін айналып, ғимаратқа кіретін жол ретінде төселген ағаш тақтайлардың үстімен өтіп, болат қаңқаның бүйірімен он төртінші қабатқа дейін сықырлап көтерілетін қызғылт сары торлы лифтке міндік. Біз қабырғасы жоқ, тек сыртында он екі футтық тік болат бағаналар мен ортасында үлкен тікбұрышты бетон өзегі бар, айналамызда қарбалас қала көрінетін кең, жалаң, сұр плиталы еденге шықтық.
«Осы жерден бәрін көруге болады», — деді Руиллард, мені шетке шақырып. Мен жиектен үш футтай жерге дейін жақындап, арамыздан соққан желге немесе жерге дейінгі қорқынышты биіктікке мән бермеуге тырыстым, ал ол астындағы жағалаудың бойындағы нысандарды жайдары кейіппен көрсетіп жатты. Біз қалаға арқамызды беріп бұрылғанда, ол маған үстіңгі қабатты ұстап тұру үшін төбеге орнатылған жалаң металл фермаларды көрсеткенде өзімді жақсырақ сезіндім.
Келесі кезекте, деді ол, өртке қарсы оқшаулаушылар келеді.
«Металды өрттен қорғау керек пе? » — деп сұрадым.
Әрине, деді ол. Өрт кезінде металл пластикалық күйге түсуі мүмкін — қаттылығын жоғалтып, спагетти сияқты иіледі. Дүниежүзілік сауда орталығы ғимараттарының құлау себебі осы, деді ол. Ол мені баспалдақпен төменгі қабатқа алып түсті. Мұнда өртке қарсы материал бүркілгенін көрдім; гипс негізіндегі бұл зат төбе фермаларын сұр әрі жүнді етіп көрсетіп тұрды.
Біз тағы бірнеше қабат төмен түстік және ол маған сол деңгейлерде ғимараттың «терісі» ілінгенін көрсетті. Биік, жалтыраған шыны мен болаттан жасалған қасбет әрбір бірнеше фут сайын бетон едендерге болтпен бекітілген. Біз төмен түскен сайын, қабаттардың аяқталу деңгейі жоғарылай берді. Бір субмердігерлер тобы қасбеттің ішкі жағынан қабырғалар тұрғызған. Содан кейін труба монтаждаушылар су және дренаж құбырларын жүргізген. Соңынан желдету жүйесін орнатушылар (қаңылтырмен жұмыс істейтін мамандар) келіп, желдету каналдарын орнатқан. Біз ең төменгі қабаттарға жеткенде, тас қалау, электр сымдарын жүргізу, сантехника, тіпті баспалдақ қоршаулары сияқты кейбір жабдықтардың бәрі өз орнында тұрды. Осынау күрделі процесті көру адам таңғаларлық іс еді.
Алайда, жоғарғы қабаттарда менің тәжірибесіз көзіме де бір нәрсе дұрыс емес болып көрінді. Жақында жаңбыр жауған еді және әрбір ашық қабатта ішкі бетон өзегінің қабырғаларына тақау жерде су жиналып қалыпты. Еден ішке қарай, тостаған сияқты еңкейіп тұрғандай көрінді. Мен бұл туралы Руиллардтан сұрадым.
«Иә, иелері мұны көрді және олар аса қуана қойған жоқ», — деді ол. Ол өз ойынша не болғанын түсіндірді. Бетон өзектің орасан зор салмағы мен оның астындағы топырақтың ерекше құрамының үйлесуі өзектің күтілгеннен ертерек шөгуіне әкеп соқтырса керек. Сонымен қатар, сыртқы болат қаңқаға әлі салмақ түскен жоқ — оның үстіне тағы он сегіз қабат салынуы керек — сондықтан ол еденнің ішке қарай қисая бастағанына сенімді. Болат қаңқаға салмақ түскеннен кейін, ол еденнің тегістелетініне толық сенді.
Мен үшін қызықтысы оның түсіндірмесі емес еді. Оның жауабынан не қорытынды шығарарымды білмедім. Бірақ мұнда құрылыстың бақылау парағында ескерілмеген жағдай туындады: жоғарғы қабаттардың қисаюы. Кем дегенде, суды тазалау керек және ол үшін кестені түзету қажет болады. Соның өзі құрылысшылардың ұқыпты жоспарларын істен шығаруы мүмкін. Сонымен қатар, қатысушы адамдар бұл қисаюдың елеулі құрылыс ақауы екенін немесе еместігін анықтауы тиіс еді. Олардың бұл мәселені қалай шешкенін білуге құмар болдым, өйткені мұнда белгісіздік бар еді. Мәселенің жай ғана қалыпты шөгу екенін, болат қаңқаға салмақ түсіру еденді шынымен тегістейтінін олар қайдан білді? Руиллард мойындағандай, «ауытқулар болуы мүмкін». Бұл шынайы күрделілік жағдайы еді.
Далалық кеңсеге қайтып келген соң, мен Финн О’Салливаннан ол және оның командасы мұндай жағдаймен қалай күресетінін сұрадым. Қалай болғанда да, зәулім ғимарат салушылар мыңдаған осындай жағдайға — алдын ала жасалған бақылау парағында ешқашан болжай алмаған немесе қарастыра алмаған қиындықтарға тап болуы керек қой. Мұндай проблемаларды шешудің медициналық тәсілі — жеке пациент жағдайының міндетті нюанстарымен — оларды маманның жеке шешіміне қалдыру. Сіз маманға автономия бересіз. Бұл жағдайда Руиллард маман болды. Егер құрылыс алаңы аурухана палатасы болса, оның жеке шешімі басым болар еді.
Алайда О’Салливан бұл тәсілдің кемшілігі бар екенін атап өтті. Пациент сияқты, ғимарат та бірнеше мамандарды — он алты кәсіп иесін қамтиды. Нағыз Бас Құрылысшы — бар білімді меңгерген, бәрін білетін жоғарғы сарапшы — болмаған жағдайда, автономия апатқа әкеледі. Ол тек бір-біріне сәйкес келмейтін шешімдер мен ескерілмеген қателіктердің жиынтығын тудырады. Нәтижесінде түзу тұрмайтын ғимарат аласыз. Бұл маған медицинаның ең нашар тұстары сияқты көрінді.
«Онда не істейсіздер? » — деп сұрадым.
Сол кезде О’Салливан маған мәжіліс залында ілулі тұрған басқа қағазды көрсетті. Құрылыс кестесіне қарама-қарсы сол жақ қабырғаға қадалған, формасы жағынан бірдей дерлік тағы бір үлкен парақ болды, тек бұл парақты О’Салливан «мәліметтерді ұсыну кестесі» (submittal schedule) деп атады. Бұл да бақылау парағы еді, бірақ ол құрылыс тапсырмаларын емес, коммуникация (байланыс) тапсырмаларын нақтылады. Жоба менеджерлері күтпеген және белгісіз жағдайларды шешу тәсілі — сарапшылардың бір-бірімен сөйлесуін қамтамасыз ету еді (X күні Y процесі бойынша). Сарапшылар өздерінің жеке шешімдерін қабылдай алар еді, бірақ олар мұны бір-бірінің алаңдаушылығын ескеретін, жоспарланбаған өзгерістерді талқылайтын және алға басу жолын келісетін команданың бөлігі ретінде жасауы тиіс болды. Ешкім барлық проблемаларды болжай алмаса да, олардың қай жерде және қашан туындауы мүмкін екенін алдын ала білуге болады. Сондықтан бақылау парағында кім кіммен, қай күнге дейін және құрылыстың қай аспектісі туралы сөйлесуі керектігі — келесі қадамдарға көшпес бұрын кім нақты ақпаратты бөлісуі (немесе «ұсынуы») керектігі егжей-тегжейлі жазылған.
Мәліметтерді ұсыну кестесінде, мысалы, айдың соңына қарай мердігерлер, орнатушылар және лифт инженерлері оныншы қабатқа дейін көтерілетін лифт кабиналарының жағдайын тексеруі керектігі көрсетілген. Лифт кабиналары зауытта жасалып, тексерілген. Оларды мамандар орнатқан. Бірақ олар мінсіз жұмыс істейді деп есептелмеген. Керісінше. Кез келген нәрсе дұрыс болмауы мүмкін, кез келген нәрсе назардан тыс қалуы мүмкін деген болжам жасалған. Не нәрсе? Кім біледі? Күрделіліктің табиғаты осындай. Бірақ егер сіз тиісті адамдарды жинап, олардың жеке тұлға ретінде емес, команда ретінде сөйлесуіне уақыт бөлсеңіз, маңызды проблемаларды анықтап, олардың алдын алуға болады деп есептелген.
Осылайша, мәліметтерді ұсыну кестесі оларды сөйлесуге мәжбүр етті. Мердігерлер отыз біріншісіне дейін орнатушылармен және лифт инженерлерімен сөйлесуі керек еді. Олар жиырма бесіншісіне дейін өртке қарсы оқшаулаушылармен өрттен қорғау мәселесін талқылауы тиіс еді. Ал екі апта бұрын олардан су жиналған жоғарғы қабаттардағы өзек қабырғасы мен еденнің жағдайы туралы құрылыс инженерлерімен, кеңесшімен және иелерімен сөйлесу талап етілген еді.
Мен сол ұяшықтың белгіленгенін көрдім. Тапсырма орындалды. Мен Руиллардтан талқылаудың қалай өткенін сұрадым.
«Өте жақсы», — деді ол. Бәрі жиналып, мүмкіндіктерді қарап шықты. Иелері мен мердігерлер еденнің тегістелуін күту қисынды екеніне сенді. Тазалау жұмыстары ұйымдастырылды, кесте түзетілді және бәрі келісіп, қол қойды.
Белгісіздік жағдайында — күрделі жағдайларда бәрі шынымен дұрыс бола ма деген үнемі мазалайтын күмән алдында — құрылысшылар коммуникация күшіне сенді. Олар бір адамның, тіпті тәжірибелі инженердің даналығына сенген жоқ. Олар топтың даналығына, мәселеге бірнеше жұп көздің қарауын қамтамасыз етуге және бақылаушыларға не істеу керектігін шешуге мүмкіндік берудің даналығына сенді.
Адам қателесуге бейім, бірақ адамдар тобында бұл ықтималдық азырақ.
Далалық кеңсенің артқы бөлмесінде Райан Уолш атты, сары рефлекторлы жилет киген, шашы қысқа алынған отыз жас шамасындағы жігіт екі үлкен жалпақ экранның алдында отырды. Ол түсіндіргендей, оның жұмысы — негізгі кәсіп иелерінің әрқайсысы ұсынған барлық құрылыс жоспарларын алып, оларды ғимараттың әр қабаты бойынша үш өлшемді компьютерлік бейнесіне біріктіру. Ол маған экранда үстіңгі қабаттың қалай көрінетінін көрсетті. Ол осы уақытқа дейін тоғыз кәсіптің сипаттамаларын — құрылыс сипаттамаларын, лифт сипаттамаларын, сантехника сипаттамаларын және т. б. жүктеген екен. Ол тінтуірді пайдаланып, бізді ғимараттың ішінде дәлізбен серуендеп жүргендей алып жүрді. Сіз қабырғаларды, есіктерді, сақтандыру клапандарын, бәрін көре аласыз. Ең бастысы, сіз проблемаларды көре аласыз — мысалы, орта бойлы адам үшін төбесі тым аласа жерлерді. Ол маған Clash Detective (Қақтығыстарды анықтаушы — әртүрлі инженерлік желілердің бір-біріне кедергі келтіретін тұстарын табатын бағдарлама) деп аталатын қосымшаны көрсетті, ол әртүрлі сипаттамалардың бір-біріне немесе құрылыс ережелеріне қайшы келетін кез келген тұсын тауып береді.
«Егер жарықтандыру шамы ілінуі тиіс жерден құрылыс арқалығы өтіп жатса, Clash Detective экранда ол арқалықтың түсін өзгертеді», — деді ол. «Сіз жүздеген қақтығыстарды таба аласыз. Бірде мен екі мыңын таптым».
Бірақ қақтығысты экранда көрсету жеткілікті емес, деп түсіндірді ол. Сіз оны шешуіңіз керек, ол үшін жауапты адамдардың сөйлесуін қамтамасыз етуіңіз қажет. Сондықтан компьютер бұл мәселені мәліметтерді ұсыну кестесінің басылымында белгілейді және оны шешуі тиіс әрбір тарапқа электрондық пошта жібереді.
Тағы бір «Project Center» деп аталатын бағдарлама бар, ол проблема тапқан кез келген адамға — тіпті қарапайым жұмысшыға да — барлық тиісті тараптарға хат жазуға, барысты қадағалауға және бәрі сөйлесіп, мәселені шешкенін растау үшін кестеге белгі қосылғанына көз жеткізуге мүмкіндік береді. Біз McNamara/Salvia кеңсесіне оралғанда, Берни Руиллард маған сол аптада алған осындай бір хатты көрсетті. Бір жұмысшы өзі бекітіп жатқан он екі футтық болат I-арқалықтың сандық фотосуретін қоса жіберіпті. Ол дұрыс сәйкес келмей, төрт болттың тек екеуі ғана сыйып тұр екен. Бұл қалыпты ма деп сұрапты жұмысшы. Жоқ, деп жауап жазды Руиллард. Олар бірге шешім тапты: арқалықты пісіріп (дәнекерлеп) бекіту. Хат сонымен қатар автоматты түрде бас мердігерге және мақұлдауы қажет болуы мүмкін басқа да адамдарға жіберілді. Әр тарапқа ұсынылған шешімнің дұрыстығын растау үшін үш күн уақыт берілді. Және бәрінің байланысқа шыққанын растау қажет болды, өйткені тіпті осы кішкентай жөндеуге кеткен уақыт басқа жұмыстардың бүкіл кезектілігін өзгертуі мүмкін еді.
Джо Салвия маған бұған дейін соңғы бірнеше онжылдықтағы құрылыс ғылымындағы негізгі жетістік — бақылау мен коммуникацияның кемелденуі екенін айтқан болатын. Бірақ мен оның не айтқысы келгенін енді ғана түсіндім.
Құрылыс әлемінің өз стратегияларын кез келген ауқымдағы және күрделіліктегі қиындықтарға қолдануға дайындығы таңғалдырады. Мысалы, Салвияның серіктесі Роберт Макнамара Манхэттен орталығындағы төбесі қиғаш, өзіндік ерекшелігі бар Citicorp (қазіргі Citigroup) ғимаратының құрылыс инженерлерінің бірі болған. Ол ғимараттың бұрыштарында емес, әр жағының ортасында орналасқан, тоғыз қабат биіктіктегі төрт бағанаға тұрғызылуы жоспарланған және жобаның жетекші құрылыс инженері Уильям ЛеМессурьер жасаған алып, жасырын шеврон тәрізді тіректермен бекемделген. Оның сыртқы көрінісі көз тартарлық еді. Орасан зор құрылым елу үшінші көшенің үстінде қалықтап тұрғандай көрінуі тиіс болатын. Бірақ модельді аэродинамикалық құбырда сынау кезінде зәулім ғимараттың Манхэттен орталығындағы айналасындағы ғимараттардан соншалықты биік тұрғаны анықталды, сондықтан ол тек ұшақ дизайнерлеріне ғана таныс жел ағындары мен турбуленттілікке тап болды. Ғимараттың қаншалықты шайқалуы қалыпты екені белгісіз еді.
Онда олар не істеді? Олар ғимараттан бас тартқан жоқ немесе оны кішірейткен жоқ. Оның орнына Макнамара «инерциялық тербеліс бәсеңдеткіші» (tuned mass damper — ғимараттың шайқалуын басатын алып салмақ пен серіппелер жүйесі) деп аталатын жаңа шешімді ұсынды. Ол ғимараттың елу тоғызыншы қабатындағы төбесіне алып төрт жүз тонналық бетон блокты үлкен серіппелерге іліп қоюды ұсынды, сонда жел ғимаратты бір жаққа қисайтқанда, блок екінші жаққа тербеліп, оны теңселтпей ұстап тұрады.
Шешім өте тапқыр әрі талғампаз болды. Инженерлер дизайнның кішкентай моделімен аэродинамикалық сынақтар жүргізді және нәтижелері өте жақсы болды. Дегенмен, мұндай күрделі жобаларда әрқашан қателік пен болжап болмайтын жағдайлардың ықтималдығы қалады. Сондықтан құрылысшылар қателік шегін өздері білетін ең жақсы тәсілмен азайтты — бәрінің топ болып талқылағанына көз жеткізу үшін соңғы сәтті пайдаланды. Ғимарат иесі архитектормен, қалалық құрылыс бөлімінің маманымен, құрылыс инженерлерімен және басқалармен кездесті. Олар идеяны және оның артындағы барлық есептеулерді қарап шықты. Олар ойға келуі мүмкін әрбір алаңдаушылықтың ескерілгенін растады. Содан кейін олар жоспарды мақұлдады және зәулім ғимарат салынды.
Осыншалықты күрделі ғимараттардың ішінде мыңдаған адамдар, ал жанында тағы ондаған мың адамдар өмір сүріп, жұмыс істейтін ірі қалаларымыздың ортасында бой көтеруіне рұқсат беретінімізді ойлау қорқынышты. Бұл қауіпті әрі ақылға қонымсыз көрінеді. Бірақ біз бұған мамандардың күрделілікті басқару қабілетіне деген сенім негізінде рұқсат береміз. Олар, өз кезегінде, бәрін дұрыс істеу үшін тек жеке қабілеттеріне сенуге болмайтынын жақсы біледі. Оның орнына, олар қарапайым қадамдардың өткізіліп алмауын қамтамасыз ету үшін бір бақылау парақтарына, ал барлық қиын және күтпеген проблемаларды бәрі бірігіп талқылап шешуі үшін басқа бақылау парақтарына сенеді.
«Бұл бизнестегі үлкен қателіктердің басты себебі — коммуникацияның (байланыстың) болмауы», — деді О’Салливан маған.
Мысалы, Citicorp ғимаратында құрылымды тұрақтандыруға арналған есептеулер ғимараттың негізіндегі сол алып тіректердің түйіскен жерлері пісірілетін (дәнекерленетін) болады деп болжаған. Алайда түйіспелерді пісіру көп еңбекті қажет етеді, сондықтан қымбатқа түседі. Мұнараны тұрғызуға келісімшарт алған «Bethlehem Steel» компаниясы соншалықты мықты емес болтты түйіспелерге ауыстыруды ұсынды. Олар болттар жұмысты атқарады деп есептеді. Бірақ кейінірек «New Yorker» журналының мақаласында ашылғандай, олардың есептеулері қандай да бір себептермен ЛеМессурьермен талқыланбаған. Бұл тексеру нүктесі айналып өтілген.
Тексеру жүргізілген күннің өзінде оның сол кезде мәселені анықтайтынына кепілдік жоқ еді. Бірақ 1978 жылы, ғимарат ашылғаннан кейін бір жыл өткен соң, Принстон инженерлік факультетінің студенті қойған сұрақтан кейін ЛеМессурьер бұл өзгерісті анықтады. Және ол мұның өлімге әкелетін ақау тудырғанын тапты: ғимарат сағатына жетпіс миль жылдамдықпен соғатын желге төтеп бере алмайды екен — ал ауа райы кестелеріне сәйкес, мұндай жел Нью-Йорк қаласында кем дегенде елу бес жылда бір рет болып тұрады. Мұндай жағдайда түйіспелер сыр беріп, ғимарат отызыншы қабаттан бастап құлайтын еді. Ол кезде мұнарада адамдар толық орналасқан болатын. ЛеМессурьер бұл жаңалықты иелеріне және қала шенеуніктеріне жеткізді. Сол жазда «Элла» дауылы қалаға жақындап келе жатқанда, шұғыл бригада құпия түрде түнде жұмыс істеп, екі жүз маңызды болттың айналасына қалыңдығы екі дюймдік болат пластиналарды пісіріп орнатты, осылайша ғимарат қауіпсіздендірілді. Содан бері Citicorp мұнарасы нық тұр.
Құрылыс индустриясындағы тексеру парағы (чек-лист — маңызды тапсырмалардың орындалуын қадағалайтын тізім) процесі қателіктерді анықтауда мінсіз емес екені анық. Соған қарамастан, оның жетістік көрсеткіштері таңғалдырарлық. Америка Құрама Штаттарында 5 миллионға жуық коммерциялық ғимарат, 100 миллионға жуық аласа үй және 8 миллиондай көпқабатты тұрғын үй бар. Жыл сайын біз шамамен 70 мың жаңа коммерциялық ғимарат пен 1 миллион жаңа үй қосамыз. Бірақ «ғимараттың істен шығуы» — жұмыс істеп тұрған құрылымның ішінара немесе толық құлауы деп анықталады — өте сирек кездеседі, әсіресе зәулім ғимараттар үшін. Огайо штаты университетінің 2003 жылғы зерттеуіне сәйкес, АҚШ-та жылына орта есеппен небәрі 20 маңызды «ғимарат істен шығуы» орын алады. Бұл — жылдық болдырмауға болатын сәтсіздік көрсеткіші 0,00002 пайыздан аз деген сөз. Джо Салвия маған түсіндіргендей, қазіргі ғимараттар тарихтағы кез келген уақыттан да күрделі әрі жетілдірілген болса да (жер сілкінісіне төзімділіктен бастап энергия тиімділігіне дейін жоғары стандарттар қойылады), оларды салуға ол өз мансабын бастаған кезбен салыстырғанда үш есе аз уақыт кетеді.
Тексеру парақтары жұмыс істейді.
4. ИДЕЯ
Құрылыс индустриясының күрделі жағдайларда дұрыс нәтижеге қол жеткізу стратегиясында ерекше бір қызықты қыр бар: ол адамдарға билік береді. Қауіп-қатерге жауап ретінде билік органдарының көбі билік пен шешім қабылдауды орталықтандыруға бейім болады. Әдетте, тексеру парақтарының мақсаты да осы — төмендегі жұмысшылар істі біз қалағандай орындауы үшін оларға нұсқаулар беру. Шынында да, мен О’Салливанның мәжіліс залының оң жақ қабырғасынан көрген алғашқы құрылыс кестесі дәл сондай болды. Онда шеберлер орындауы тиіс әрбір маңызды қадам мен оның уақыты ең ұсақ түйініне дейін жазылған. Егер сіз қарапайым және күнделікті мәселелермен бетпе-бет келсеңіз, бұл қисынды; сізге мәжбүрлеу функциясы қажет.
Бірақ О’Салливанның екінші қабырғасындағы тізім билік туралы және күрделі, жоспардан тыс мәселелер туындағанда сол билікпен не істеу керектігі туралы мүлдем басқа философияны ашты. Мысалы, салынып жатқан 32 қабатты зәулім ғимараттың 14-қабатында қиын, қауіпті әрі күтпеген ауытқу пайда болса, не істеу керек? Философия мынада: сіз шешім қабылдау билігін орталықтан шетке, яғни төменге қарай итересіз. Сіз адамдарға өз тәжірибесі мен біліктілігіне сүйене отырып, бейімделуге мүмкіндік бересіз. Сіздің сұрайтыныңыз — олардың бір-бірімен сөйлесуі және жауапкершілікті өз мойнына алуы. Міне, осы жұмыс істейді.
О’Салливанның айтуынша, бұл стратегия күтпеген жерден демократиялық сипатқа ие және қазіргі уақытта ғимараттарды тексеруде стандартқа айналған. Инспекторлар жел күшінің есептеулерін қайта жасамайды немесе ғимараттың түйіспелері болтпен бекітілуі керек пе, әлде дәнекерленуі керек пе, оны шешпейді. Russia Wharf немесе менің ауруханамның жаңа корпусы сияқты құрылымның нормаларға сәйкес салынғанын және пайдалануға жарамдылығын анықтау кез келген бір инспектор ие бола алмайтын терең білім мен күрделілікті талап етеді. Сондықтан, инспекторлар құрылысты қадағалау үшін қолдан келгеннің бәрін жасаса да, олар негізінен құрылысшылардың тиісті тексерулер жүйесін орнатқанына көз жеткізеді, содан кейін олардан құрылымның нормаларға сәйкестігін өздері қамтамасыз еткенін растайтын аффидевиттерге (антпен расталған жазбаша айғақтама) қол қойғызады. Инспекторлар билік пен жауапкершілікті таратады.
«Бұл қисынды», — деді О’Салливан. «Инспекторлар біздікі сияқты жобаларға қарағанда, әуесқойлардың екі бөлмелі қосымша құрылысының қауіпсіздігімен көбірек әуре болады. Сондықтан олар өз күштерін соған бағыттайды». Сонымен қатар, менің ойымша, кейбір билік органдары билікті өз еркімен бермеген кезде сәтсіздікке ұшырайтынын түсінді. Катрина дауылы Жаңа Орлеанға соққаннан кейін не болғанына қарасақ та жеткілікті.
2005 жылғы 29 тамызда, таңғы сағат 6:00-де Катрина дауылы Жаңа Орлеандағы Плакеминс приходына жетті. Алғашқы мәліметтер жалған сенім ұялатты. Телефон желілері, ұялы байланыс мұнаралары мен электр қуаты істен шыққандықтан, әдеттегі ақпарат көздері қолжетімсіз болды. Түске қарай қаланы қорғайтын бөгеттер бұзылды. Жаңа Орлеанның көп бөлігі су астында қалды. Дәлелдер теледидардан көрсетілді, бірақ Федералдық төтенше жағдайларды басқару агенттігінің (FEMA) директоры Майкл Браун бұған мән бермей, баспасөз мәслихатында жағдай толық бақылауда екенін айтты.
FEMA көптеген дереккөздерге сүйенді, бірақ Жаңа Орлеанда іс жүзінде тек бір ғана агент болды. Ол агент бірінші күні түстен кейін қаланың үстінен Жағалау күзетінің тікұшағымен ұшып өтіп, байланыс желілері кесілген жағдайда шұғыл есепті жалғыз қолжетімді жолмен — электрондық пошта арқылы жіберді. Электрондық хатта су тасқыны жаппай сипат алғаны, оның өз көзімен суда қалқып жүрген мәйіттерді және шатырларда қалып қойған жүздеген адамды көргені жазылған. Көмек қажет болды. Бірақ үкіметтің жоғары лауазымды тұлғалары электрондық поштаны пайдаланбайтын. Сенаттың тыңдауында анықталғандай, олар хабарламаның мазмұнымен тек келесі күні танысқан.
Сол уақытқа қарай қаланың 80 пайызы су астында қалды. Жиырма мың босқын Жаңа Орлеандағы Супердом стадионында қалып қойды. Тағы жиырма мыңы Эрнест Н. Мориал конгресс орталығында болды. Бес мыңнан астам адам Interstate 10 тас жолының өткелінде жиналды, олардың кейбірін құтқару топтары сонда қалдырып кеткен, ал көбінің үстіндегі киімінен басқа ештеңесі болмады. Ауруханалар жарықсыз қалып, сұмдық жағдайды бастан кешірді. Адамдар тамақ пен судан тарыққан соң, тонау басталды. Азаматтық тәртіптің бұзылуы үлкен мәселеге айналды.
Көптеген жергілікті шенеуніктер мен өздігінен ұйымдасқан белсенділер билікпен байланысуға және не қажет екенін айтуға тырысты, бірақ олар да ешкімге жете алмады. Ақыры телефон арқылы тірі адаммен сөйлескенде, оларға күте тұру керектігі — олардың өтініштері саты бойынша жоғарыға жіберілуі тиіс екені айтылды. Дәстүрлі командалық-басқару жүйесі (шешімдер тек орталықтан қабылданатын қатаң иерархия) тез арада шамадан тыс жүктелді. Қабылданатын шешімдер тым көп, ал нақты қай жерде қандай көмек қажет екендігі туралы ақпарат тым аз болды.
Соған қарамастан, билік дәстүрлі модельден бас тартудан бас тартты. Жағдай сағат сайын нашарлап бара жатса да, ресурстарды бөлуге және шешім қабылдауға кімнің құқығы бар екендігі туралы айтыстар бірнеше күнге созылды. Федералдық үкімет билікті штат үкіметіне бергісі келмеді. Штат үкіметі оны жергілікті үкіметке бермеді. Ал ешкім билікті жеке сектордағы адамдарға бергісі келмеді.
Нәтижесінде анархия мен Оруэллиандық (шектен шыққан бақылау мен бюрократия) бюрократияның ұштасуы қорқынышты зардаптарға әкелді. Су мен тамақ тиелген жүк көліктері тоқтатылды, бағыты өзгертілді немесе билік оларды өткізбей қойды — өйткені бұл керек-жарақтар олардың жоспарының бөлігі емес еді. Автобустарды пайдалану туралы өтініштер бірнеше күнге кешіктірілді; ресми өтініш АҚШ Көлік департаментіне ондаған мың адам қақпанда қалып, эвакуацияға мұқтаж болғаннан кейін екі күн өткен соң ғана жетті. Осы уақытта жақын маңдағы биік жерде жергілікті транзиттік 200 автобус бос тұрды.
Мәселе жоғары лауазымды тұлғалардың жанашырлығының жоқтығында емес еді. Мәселе — төтенше күрделі мәселе туындағанда, билікті орталықтан мүмкіндігінше шетке итеру қажеттігін түсінбеуде болды. Барлығы «құтқарушы әскерді» күтті, бірақ орталықтан басқарылатын, үкімет бақылайтын шешім мүмкін емес еді.
Кейінірек сәтсіздіктерді түсіндіруді сұрағанда, Ішкі қауіпсіздік министрі Майкл Чертофф бұл «ультра-апат», жоспарлаушылардың, бәлкім, кез келген адамның болжамынан асып түскен «мінсіз дауыл» болғанын айтты. Бірақ бұл түсіндіру емес. Бұл — жай ғана күрделі жағдайдың анықтамасы. Және мұндай жағдай шенеуніктер сүйенген командалық-басқару парадигмасынан басқаша шешімді талап етеді.
Гарвардтың Кеннеди атындағы мемлекеттік басқару мектебінің зерттеуіне сәйкес, барлық ұйымдардың ішінде жағдайдың күрделі сипатын ең жақсы түсінгені, таңқаларлығы — Wal-Mart болды. Оқиғалардың дамуы туралы естіген алып жеңілдіктер желісінің бас директоры Ли Скотт қарапайым бұйрық шығарды. «Бұл компания апат деңгейіне сәйкес әрекет етеді», — деп еске алады оның жоғары басшылықпен кездесуде айтқан сөзін. «Көбіңіз өз деңгейіңізден жоғары шешімдер қабылдауға мәжбүр боласыз. Сол сәттегі қолжетімді ақпаратқа сүйене отырып, барынша дұрыс шешім қабылдаңыз және ең бастысы, дұрыс нәрсе жасаңыз».
Жиналысқа қатысқан офицерлердің бірі кейінірек: «Сонымен бітті», — деп еске алды. Бұл бұйрық дүкен менеджерлеріне жеткізілді және адамдардың қалай әрекет етуі керектігіне бағыт берді. Тікелей деңгейде Wal-Mart-тың зақымдану мен жарық өшуіне байланысты 126 дүкені жабылды. Жиырма мың қызметкер мен олардың отбасы мүшелері қоныс аударуға мәжбүр болды. Алғашқы назар соларға көмектесуге аударылды. 48 сағат ішінде зақымдалған дүкендердің жартысынан астамы қайта жұмыс істей бастады. Бірақ оқиға орнындағы бір басшының айтуынша, қала тұрғындарына апаттың әсері туралы хабарлар келе бастағанда, басымдық дүкендерді ашудан «Уа, Құдайым, бұл адамдарға қалай көмектесе аламыз? » дегенге ауысты.
Өз өкілеттіктерін пайдалана отырып, Wal-Mart дүкен менеджерлері тұрғындарға жөргектерді, суды, нәрестелерге арналған қоспалар мен мұзды тарата бастады. FEMA әлі де керек-жарақтарды қалай сұрату керектігін білмей жатқанда, менеджерлер құтқарушылар үшін қағазға жазылған несие жүйесін ойлап тауып, оларды тамақпен, ұйықтауға арналған қаптармен, гигиеналық құралдармен, сондай-ақ қолжетімді жерлерде балта, арқан және етік сияқты құтқару жабдықтарымен қамтамасыз етті. Су астында қалған Wal-Mart дүкенінің менеджер көмекшісі бульдозермен дүкенді жарып кіріп, сақтап қалуға болатын заттарды тиеп, олардың бәрін автотұрақта тегін таратты. Жергілікті аурухана дәрі-дәрмек таусылғанын айтқанда, ол дүкеннің дәріханасын бұзып кірді — бұл үшін жоғары басшылық оны мақтады.
Wal-Mart-тың жоғары лауазымды тұлғалары мақсаттар қоюға, ілгерілеуді бағалауға және алғы шептегі қызметкерлермен және мүмкіндік болған кезде ресми агенттіктермен байланыс орнатуға назар аударды. Басқаша айтқанда, осы күрделі жағдайды реттеу үшін олар нұсқаулар берген жоқ. Жағдай тым болжаусыз және үнемі өзгеріп отырды. Олар адамдардың өзара сөйлесуін қамтамасыз етуге тырысты. Wal-Mart-тың төтенше жағдайлар тобына тіпті Қызыл Крест мүшесі де кірді. (Федералдық үкімет Wal-Mart-тың қатысу туралы ұсынысынан бас тартты). Топ сонымен қатар қызметкерлер үшін 24 сағаттық байланыс орталығын ашты, ол 8 оператордан басталып, жүктемені көтеру үшін тез арада 80-ге дейін кеңейді.
Осы барыста топ ортақ мақсаттар қойылғанда және бір-бірімен үйлесімді жұмыс істегенде, Wal-Mart қызметкерлері төтенше шешімдер таба алатынын түсінді. Олар қалада үш уақытша мобильді дәріхана ашты және эвакуацияланғандар үшін барлық дүкендерінде дәрі-дәрмектерді тегін беру жоспарын қабылдады — тіпті рецептсіз де. Олар апат аймағындағы дүкендерде жалақы мен басқа да чектерді тегін қолма-қол ақшаға айналдыруды жолға қойды. Эвакуацияланғандар мен құтқарушыларды су арқылы тарайтын аурулардан егу үшін уақытша клиникалар ашты. Ең бастысы, Катрина келгеннен кейін небәрі екі күн ішінде компанияның логистикалық топтары тамақ, су және төтенше жағдай жабдықтары тиелген тіркемелерді блокпосттардан өткізіп, өліп жатқан қалаға жеткізу жолдарын тапты. Олар үкімет келгенге дейін бір күн бұрын босқындарды, тіпті Ұлттық ұланды сумен және тамақпен қамтамасыз ете алды. Соңында Wal-Mart барлығы 2498 тіркеме шұғыл керек-жарақтар жіберіп, аймақтық баспаналар мен басқару орталықтарына 3,5 миллион доллардың тауарын сыйға тартты.
«Егер Америка үкіметі Wal-Mart сияқты әрекет еткенде, біз бұл дағдарысқа ұрынбас едік», — деді Джефферсон приходының жоғары лауазымды шенеунігі Аарон Бруссард сол кездегі теледидарлық сұхбатында.
Бұл оқиғадан алынған сабақ дұрыс түсінілмеді. Кейбіреулер бұл эпизод күрделі жағдайларды шешуде жеке сектордың мемлекеттік сектордан жақсы екенін дәлелдейді деп есептеді. Бірақ бұлай емес. Әрбір Wal-Mart үшін Жаңа Орлеандағы оқиғаларға дайын болмай шыққан көптеген ірі кәсіпорындардың мысалын табуға болады — байланыс пен электр желілерін іске қосуға тырысқан коммуналдық корпорациялардан бастап, мұнай өңдеу қуаттарын аз ұстаған мұнай компанияларына дейін. Мемлекеттік қызметкерлер де нақты жетістіктерімен мақтана алады. Мысалы, дағдарыстың алғашқы күндерінде тиісті жабдықтары жоқ жергілікті полиция мен өртсөндірушілер Луизианалық спортшыларды жалпақ табанды қайықтарымен жинап, су астында қалған қаланың шатырлары мен шатыр асты бөлмелерінен 62 мыңнан астам адамды құтқарып қалды.
Жоқ, нағыз сабақ мынада: нағыз күрделі жағдайда — талап етілетін білім кез келген жеке адамның білімінен асып түсетін және болжаусыздық үстемдік ететін жағдайда — орталықтан әрбір қадамды бұйыру әрекеті сәтсіздікке ұшырайды. Адамдарға әрекет ету мен бейімделу үшін еркіндік қажет. Сонымен қатар, олар оқшауланған тұлға ретінде де табысқа жете алмайды — бұл анархияға әкеледі. Керісінше, оларға еркіндік пен жауапкершіліктің қайшылықты қоспасы қажет — мысалы, өзара үйлесу және ортақ мақсаттарға жетуді бағалау жауапкершілігі.
Бұл зәулім ғимараттарды салу индустриясындағы адамдардың түсінген нәрсесі еді. Ең бастысы, олар бұл түсінікті қарапайым тексеру парақтарына енгізуді үйренді. Олар күрделілікті сенімді басқаруды күнделікті жұмысқа айналдырды.
Бұл жұмыс тәртібі бірнеше қасиеттерді теңестіруді талап етеді: еркіндік пен тәртіп, шеберлік пен хаттама, мамандандырылған қабілет пен топтық ынтымақтастық. Және тексеру парақтары осы тепе-теңдікке жетуге көмектесуі үшін олар екі қарама-қарсы формада болуы керек. Олар ақымақтық, бірақ өте маңызды нәрселердің назардан тыс қалмауын қамтамасыз ететін тексерулер жиынтығын ұсынады және адамдардың бір-бірімен сөйлесуін, үйлесуін және жауапкершілікті өз мойнына алуын қамтамасыз ететін тағы бір тексерулер жиынтығын ұсынады, сонымен бірге оларға күтпеген жағдайларды барынша жақсы басқару үшін билік қалдырады.
Катрина мен құрылысшылардың тәжірибесінен кейін мен мынадай «теорияға» келдім: күрделі жағдайларда тексеру парақтары тек көмек қана емес, олар табысқа жету үшін міндетті түрде қажет. Әрқашан пайымдау үшін орын болуы керек, бірақ бұл пайымдау процедура арқылы нығайтылуы және жақсартылуы тиіс.
Осы «теорияны» тапқаннан кейін мен тексеру парақтарын кез келген жерден — кәсіби футбол координаторларының қолынан немесе сахна декорацияларынан көре бастадым. Радио тыңдап отырып, рок-әнші Дэвид Ли Роттың Van Halen тобының концерт ұйымдастырушыларымен жасасқан келісімшарттарында сахна артында бір тостаған M&M’s кәмпиті болуы керек, бірақ оның ішінен бірде-бір қоңыр кәмпит болмауы тиіс деген таңқаларлық тармағы туралы естідім. Егер қоңыр кәмпит табылса, концерт тоқтатылып, топқа толық төлем жасалуы тиіс еді. Кем дегенде бір рет Van Halen Колорадодағы шоуын Рот өз киіну бөлмесінен бірнеше қоңыр M&M’s тапқанда тоқтатып тастаған болатын. Бұл жұлдыздардың ақылға қонымсыз талабы емес, тапқыр айла болып шықты.
Рот өзінің Crazy from the Heat атты мемуарында түсіндіргендей: «Van Halen үлкен қойылымдарды кішігірім нарықтарға шығарған алғашқы топ болды. Біз тоғыз жүк көлігі толы жабдықпен келетінбіз, ал стандарт бойынша ең көбі үш көлік болатын. Және көптеген техникалық қателіктер болатын — не фермалар салмақты көтере алмайтын, не еден шөгіп кететін, не есіктер жабдықты өткізуге тар болатын. Келісімшарттың техникалық бөлігі Қытайдың «Сары беттері» (телефон анықтамалығы) сияқты еді, өйткені жабдықтар мен оны басқаратын адамдар тым көп болатын». Сондықтан тексеру ретінде келісімшарттың ортасына 126-тармақ — қоңыр M&M’s болмауы тиіс деген тармақ енгізілген. «Мен сахна артына барғанда сол тостағаннан қоңыр M&M’s көрсем, біз бүкіл өндірісті қайта тексеріп шығатынбыз. Техникалық қателік табылатынына кепілдік бар еді... Міндетті түрде бір мәселеге тап болатынбыз». Радиодағы хикая бұл ұсақ-түйек емес екенін атап өтті. Қателіктер өмірге қауіп төндіруі мүмкін еді. Колорадода топ жергілікті ұйымдастырушылардың салмақ талаптарын оқымағанын және сахна аренаның еденін тесіп түсуі мүмкін екенін анықтады.
«Дэвид Ли Роттың тексеру парағы болған! » — деп айқайладым мен радиоға.
Мен өзімнің «теориямды» — тексеру парақтарының қажеттілігі туралы — Бостондағы сүйікті мейрамханаларымның бірі Rialto-ның бас аспазы әрі иесі Джоди Адамсқа айтып бердім. 1990-жылдардың басында Food and Wine журналы оны Американың он үздік жаңа аспазының бірі деп атады, ал 1997 жылы ол Джеймс Бирд қорының «Үздік аспаз» сыйлығын жеңіп алды, бұл — тағам әлемінің «Оскары». Rialto жиі ұлттық үздік мейрамханалар тізіміне кіреді. Оның бағыты — Италияның аймақтық тағамдары.
Адамс — өзін-өзі тәрбиелеген маман. Браун университетінің антропология мамандығын бітірген ол ешқашан аспаздық мектепке бармаған. «Бірақ менің тамаққа деген құштарлығым болды», — дейді ол. Ол мейрамханаларда жұмыс істеп, пияз тураудан бастап, өзіндік пісіру стилін қалыптастыруға дейінгі жолдан өтті.
Оның мейрамханасында қол жеткізген шеберлік деңгейі таңғалдырады. Оның үстіне, ол бұл деңгейді көптеген жылдар бойы сақтап келеді. Мен оның бұған қалай қол жеткізгеніне қызықтым. Мен Burger King немесе Taco Bell қалай жұмыс істейтінін жақсы түсінемін. Олар қатаң бекітілген хаттамамен басқарылады. Олар тейлорланған (еңбекті ғылыми ұйымдастыру негізінде стандартталған), конвейерлік тағамдар ұсынады. Бірақ үздік мейрамханаларда тағам үнемі дамып отырады, талғампаз және ерекше болады. Соған қарамастан, олар түніне бір жүзден үш жүзге дейінгі адам үшін күннен-күнге, жылдан-жылға жоғары шеберлік деңгейін көрсетуі тиіс. Менің мұндай кемелдікке қалай қол жеткізілетіні туралы өз теорием болды, бірақ ол шындық па еді? Адамс мені мұны көруге шақырды.
Мен жұма күні кешті Rialto-ның ұзын әрі тар ас үйінде, қарбалас пен айқайдың, бір жағында лапылдаған грильдің, екінші жағында шыжғырылған фритюрдің арасында отырып өткіздім. Адамс пен оның қызметкерлері бес сағат ішінде 150 адамға қызмет көрсетті. Сол түні олар пияз бен сарымсақ қосылған қуырылған қызанақ сорпасын; асқабақ гүлдері мен лобстер соусы салынған тұздалған треска брандадасымен толтырылған кальмар сиясы қосылған равиолиді; жүгері релиші, ескі сортты қызанақтар мен маринадталған бұрыш қосылған грильдегі балықты; соя соусы, бальзам сірке суы, қыша, розмарин және сарымсақпен маринадталған баяу қуырылған үйректі және басқа да ондаған дәмді тағамдарды дайындады.
Онда отырып, мен ерекше кәсібилікті көрдім. Адамс қызметкерлерінің жартысы аспаздық мектепті бітірген. Көбінің он жылдан астам тәжірибесі бар. Олардың әрқайсысының өз мамандығы бар: кондитер, наубайшы, гриль аспазы, қуыру аспазы, десерт аспазы, су-шеф (бас аспаздың орынбасары), сомелье — жалпы сурет түсінікті. Жылдар бойы олар өз техникаларын жетілдірген. Мен олардың іс-әрекеттерінің көптеген қыр-сырын түсіне алмадым. Мен хирург болсам да, олар мені пышақтарына жақындатпады. Паста аспазы Джей маған сары майды қалай дұрыс қыздыру керектігін және ньоккидің (итальяндық тұшпара тәрізді тағам) қашан мінсіз піскенін көзбен қалай анықтауға болатынын көрсетті. Адамс маған бір шымшым тұздың іс жүзінде қанша болатынын көрсетті.
Адамдар тамақ пісірудің техникасы мен шығармашылығын дәріптейді. Аспаздар бүгінде танымал тұлғалар, ал олардың батыл аспаздық ерліктері теледидарлық аспаздық шоуларды танымал етеді. Бірақ Rialto-да көргенімдей, ас үйдің бірқалыпты жұмысын қамтамасыз ететін — теледидарда көрсетілмейтін және дәріптелмейтін — тәртіп. Және, әрине, тексеру парақтары сол тәртіптің орталығында болды.
Біріншіден, рецепт — ең негізгі тексеру парағы. Әрбір тағамның өз рецепті бар. Рецепттер басылып, мөлдір пластик қалталарға салынып, әр станцияға қойылған. Адамс қызметкерлерінің оларды пайдалануын қатаң талап етеді. Тіпті ол үшін де, «рецептті сақтау — уақыт өте келе тағамның тұрақты сапасын сақтау үшін өте маңызды».
Десерт станциясының жанындағы хабарландыру тақтасында Адамстың «Ас үй жазбалары» — қызметкерлерге тамақ туралы қысқаша бақылаулары жазылған электрондық хаттар ілініп тұрды. Ең соңғысы өткен түнгі сағат 12:50-де жазылған. «Фриттерлер — көбірек шөптер, көбірек сарымсақ... көбірек өткірлік», — делінген онда. «Жүгерідегі жүгері шашағы! Табақшадағы кілегейлі жүгері — шаршы емес, сопақ тәрелкеде болсын! Саңырауқұлақтар — көбірек шалот пиязы, сарымсақ және марсала. ТЕКСЕРУ ПАРАҚТАРЫН ПАЙДАЛАНЫҢДАР! »
Қызметкерлер рецепттерді орындауды әрдайым ұната бермейтін. Сіз кілегейлі жүгеріні бірнеше жүз рет дайындаған соң, оны жақсы білемін деп ойлайсыз. Бірақ дәл осы кезде сапа төмендей бастайды, дейді Адамс.
Рецепттердің өзі міндетті түрде тұрақты бола бермейтін. Мен көргендердің барлығының жиектеріне түзетулер шимайланған — олардың көбін қызметкерлер енгізген жақсартулар болатын. Кейде тұтастай қайта өңдеу де кездесетін.
Олар ұсынатын жаңа тағамдардың бірі — коньяк пен балық сорпасы негізіндегі соустағы, литтлнек ұлулары (littleneck clams) мен чоризо қосылған екіге бөлінген тұтас лобстер еді. Бұл тағам — Адамстың әйгілі Джулия Чайлд рецептіне берген өз нұсқасы. Алайда, тағамды мәзірге енгізбес бұрын, ол әрдайым асхана қызметкерлеріне бірнеше сынақ жүргізуді тапсырады, сол кезде кейбір мәселелер туындады. Оның рецепті бойынша лобстерді екіге бөліп, зәйтүн майына қуыру керек болған. Бірақ нәтижелер тым әртүрлі болып шықты. Лобстер еті не тым пісіп кететін, не шикі болып қалатын. Сондай-ақ соус тапсырыс түскен бойда дайындалатын, бірақ бұл тұтынушылар күтетін сегіз-он минуттық мерзім үшін тым ұзақ уақыт алатын.
Сондықтан ол екі аспазшысымен бірге тағамның жасалу жолын қайта қарастырды. Олар соусты алдын ала дайындап, лобстерді де алдын ала сәл қайнатып алуды ұйғарды. Қайталанған сынақтарда лобстер тамаша шықты. Рецепт қайта жазылды.
Сондай-ақ әрбір тұтынушы үшін тексеру парағы болды. Тапсырыс қабылданғанда, ол асханадағы қағаз қиындысына басылып шығатын. Онда тапсырыс берілген тағамдар, үстел нөмірі, орын нөмірі, тұтынушының кез келген қалауы немесе дерекқорда бұрынғы келулерінен сақталған мәліметтер — мысалы, тағамға аллергиясы, стейктің пісу дәрежесі немесе бұл туған күн сияқты ерекше жағдай ма, әлде Адамстың өзі шығып амандасуы керек VIP қонақ па, соның бәрі көрсетілетін. Сью-шеф (асханадағы бас аспаздың бірінші көмекшісі) операциялар бойынша жедел офицер секілді тапсырыстар түскен бойда оларды дауыстап оқып тұрды.
— Саңырауқұлақтарды «отқа». Моцарелланы «отқа». Лобо күтуде. Стейк толық піскен, глютенсіз, күтуде.
«Отқа» (Fire) — дәл қазір пісіруді баста дегенді білдіреді. «Күтуде» (On hold) — бұл екінші тағам деген сөз. «Лобо» (Lobo) — бұл лобстер. Стейк толық пісуі керек және тұтынушының глютенге аллергиясы бар. Аспаздар тапсырысты дұрыс естігенін растау үшін оны қайталап айтуы тиіс еді.
— Саңырауқұлақтар «отқа». Моцарелла «отқа», — деді бірі. — Лобо күтуде, — деді теңіз өнімдері аспазы. — Стейк толық піскен, глютенсіз, күтуде, — деді гриль аспазы.
Алайда, құрылыс әлеміндегідей, бәрін алдын ала болжап, рецептке сыйдыру мүмкін емес еді. Сондықтан Адамс та адамдардың күтпеген мәселелерді команда ретінде танып, онымен күресуін қамтамасыз ету үшін коммуникациялық тексеру парағын әзірлеген болатын. Сағат бесте, ашылуға жарты сағат қалғанда, қызметкерлер ол «пау-вау» (pow wow) деп атайтын жиын өткізеді. Күтпеген мәселелер мен алаңдаушылықтарды — болжап болмайтын жағдайларды талқылау үшін бәрі асханаға жиналады. Мен сонда болған кеште олар брондау санын, мәзірдегі екі өзгерісті, ауырып қалған қызметкердің орнын қалай басуды және кешкі абыр-сабырдың ортасында келетін, кешігіп жатқан жиырма қыздан тұратын мерекелік кешті талқылады. Әркімге сөйлеуге мүмкіндік берілді және олар не істеу керектігін жоспарлады.
Әрине, бұл әлі де бәрі дұрыс болатынына кепілдік бере алмайтын. Белгісіздік пен кемшіліктердің көптеген көздері қалды: сорпа тым ерте салынып, суып қалуы мүмкін, бөдене етіне соус жетпеуі мүмкін немесе теңіз алабұғасы грильден тым құрғақ болып шығуы мүмкін. Сондықтан Адамстың тағы бір соңғы тексеруі болды. Әрбір тәрелке асханадан шықпас бұрын оны не Адамс, не сью-шеф тексеруі керек еді. Олар тағамның сыртқы түрін тексеріп, оны тапсырыс билетімен салыстырып, иіскеп көретін немесе таза қасықпен дәмін татып көретін.
Мен өтіп жатқан тағамдарды санадым. Кем дегенде 5 пайызы кері қайтарылды. «Бұл кальмарды көбірек қуыру керек», — деді сью-шеф қуырушы аспазға. «Бізге алтын түсті болғаны керек».
Кейінірек мен нәтижелердің дәмін татып көрдім. Қуырылған зәйтүн, грильдегі ұлулар, жазғы суккоташ және жергілікті ферманың жасыл салаттарын жедім. Сондай-ақ лобстердің дәмін көрдім. Тағам керемет еді. Мен түн ортасында қарным тоқ, миымда мың оймен кеттім. Тіпті осындай ерекше және шеберлікке негізделген кәсіпорынның өзінде — белгілі бір мағынада Адамстың пісіруі ғылымнан гөрі өнерге жақын — тексеру парақтары қажет болды. Қайда қарасам да, дәлелдер бір ғана қорытындыға нұсқайтын сияқты еді. Тексереру парақтары көмектеспейтін бірде-бір сала немесе мамандық жоқ сияқты көрінді. Мүмкін, бұған менің мамандығым да кіретін шығар.
5. АЛҒАШҚЫ ТАЛПЫНЫС
2006 жылдың аяғында маған британдық акценті бар, Женева телефон нөмірінен бір әйел хабарласты. Ол Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымынан (ДДҰ) екенін және кішігірім мәселені шешу үшін адамдар тобын ұйымдастыруға көмектесе алатын-алмайтынымды білгісі келетінін айтты. Шенеуніктер бүкіл әлемде хирургиялық оталардың көлемі артып келе жатқаны және медициналық көмектің айтарлықтай бөлігі қоғамға қауіп төндіретіндей дәрежеде қауіпсіз емес екені туралы мәліметтер алып жатқан. Сондықтан олар хирургиялық оталардан болатын алдын алуға болатын өлім-жітім мен зиянды азайту үшін жаһандық бағдарлама әзірлегісі келді.
Менің жауабым: «Иә, оны қалай істемексіздер? » — болды.
«Біз жиналыс өткіземіз», — деді ол.
Мен бұл мәселеге қанша ақша бөлетінін сұрадым.
«О, нақты ақша жоқ», — деді ол.
Мен бас тарттым. Қолым тимейтінін айттым. Бос емес едім.
Бірақ ол өз ісінің шебері еді. Ол шамамен былай деді: «Ой, кешіріңіз. Мен сізді хирургиядағы пациенттер қауіпсіздігі бойынша маман деп ойлап қалыппын. Менің қателігім».
Мен жиналысты ұйымдастыруға көмектесуге келістім.
ДДҰ-мен жұмыс істеудің бір артықшылығы — ұйымға мүше 193 елдің денсаулық сақтау жүйесі туралы есептері мен деректеріне қол жеткізу болды. Хирургиядағы қолжетімді сандарды жинақтай келе, мен және менің зерттеу тобым ДДҰ шенеуніктерінің болжамы дұрыс екенін анықтадық: жаһандық хирургия көлемі күрт өскен. 2004 жылға қарай хирургтар жыл сайын шамамен 230 миллион ірі ота жасады — планетадағы әрбір жиырма бес адамға бір отадан келеді — және содан бері бұл сандар өсе түскен болуы керек. Хирургия көлемі сондай тез өскені соншалық, ешкім байқамай-ақ, ол босанудың жаһандық көрсеткіштерінен асып түсті — бірақ өлім деңгейі оннан жүз есеге дейін жоғары. Көп жағдайда процедура сәтті өткенімен, көбіне олай болмайды: ауруханадағы хирургиялық асқынулардың деңгейі 3-тен 17 пайызға дейін ауытқиды. Тілмелер кішірейіп, сауығу тезірек болғанымен, тәуекелдер әлі де күрделі. Дүние жүзінде жылына кемінде жеті миллион адам мүгедек болып қалады және кем дегенде бір миллион адам қайтыс болады — бұл зиян деңгейі безгек, туберкулез және басқа да дәстүрлі қоғамдық денсаулық сақтау мәселелеріне жақындайды.
Сандарға үңіле отырып, мен неліктен ДДҰ — ауқымды қоғамдық денсаулық сақтау мәселелерін шешуге арналған ұйым — кенеттен хирургиялық көмек сияқты нақты және жоғары технологиялық салаға қызығушылық танытқанын түсіндім. Соңғы онжылдықтардағы жаһандық экономикалық жағдайдың жақсаруы өмір сүру ұзақтығының артуына, демек, маңызды хирургиялық қызметтерге — қатерлі ісігі бар, сүйегі сынған және басқа да жарақат алған адамдарға, босану кезіндегі асқынуларға, туа біткен ақауларға, бүйрек пен өттегі тастарға және жарықтарға (hernia) деген қажеттіліктің артуына әкелді. Әсіресе ауылдық жерлерде хирургқа қол жеткізе алмайтын екі миллиардқа жуық адам болса да, барлық елдердің денсаулық сақтау жүйелері қазір жасалатын хирургиялық процедуралардың санын жаппай арттырып жатыр. Нәтижесінде, бұл көмектің қауіпсіздігі мен сапасы барлық жерде басты мәселеге айналды.
Бірақ бұл туралы не істеуге болады? Хирургияны қоғамдық денсаулық сақтау мәселесі ретінде түзету, айталық, полиомиелитті емдеумен бірдей емес. Мен бүкіл әлемде полиомиелитті жою науқанын қадағалайтын ДДҰ дәрігерлерімен бірге саяхаттап, халықты вакциналармен қамтамасыз етудің қаншалықты қиын екенін көргенмін. Хирургия әлдеқайда күрделі болды. Бір ауруханада оның зиянын азайту жолдарын табудың өзі қиын болып көрінді. Әлемдегі әрбір операциялық бөлмеге жететін жолды табу абсурд болып көрінді. Ми биопсиясынан бастап саусақты ампутациялауға дейін, кардиостимулятор орнатудан бастап көкбауырды алып тастауға дейін, аппендэктомиядан бүйрек трансплантациясына дейінгі жиырма бес жүзден астам әртүрлі хирургиялық процедуралармен қайдан бастау керектігін де білмейсің. Мүмкін, мен ДДҰ-мен бірге орталық катетерлердегідей (central lines) бір ғана процедураның зиянын азайтуға назар аудара алармын деп ойладым — бірақ бұл мұндай ауқымдағы мәселеге қаншалықты әсер етер еді?
2007 жылы қаңтарда Женевадағы ДДҰ штаб-пәтерінде біз не істеуге болатынын талқылау үшін әлемнің түкпір-түкпірінен хирургтардың, анестезиологтардың, медбикелердің, қауіпсіздік мамандарының, тіпті пациенттердің екі күндік жиынын өткіздік. Бізде Еуропа, Канада және АҚШ-тың үздік мекемелерінен клиникалық мамандар болды. Бізде Халықаралық Қызыл Крест Комитетінің бас хирургі болды, ол Могадишодан Индонезияға дейінгі барлық жердегі науқастар мен жараланған босқындарды емдеуге топтар жіберген болатын. Бізде Замбиядан келген әке болды, оның қызы емделу кезінде оттегінің жетіспеушілігінен байқаусызда тұншығып қалған. Топ әлем бойынша хирургиядағы өз нәтижелері мен тәжірибелері туралы әңгімелер айтқан сайын, менің күмәнім арта түсті. Соншама көп жердегі соншама көп мәселені қалай шеше аламыз?
Батыс Ганадан келген қырық жастағы медициналық қызметкер (онда какао өсіру мен алтын өндіру біршама өркендеу әкелген) өз аудандық ауруханасындағы жағдайды айтып берді. Бірде-бір хирург қалуға келіспейді, деді ол. Гана «мидың жылыстауынан» (brain drain) зардап шегіп отыр, оның көптеген жоғары білікті азаматтары шетелдегі жақсы мүмкіндіктер үшін кетіп жатыр. Ол бүкіл ауруханада небәрі үш медициналық қызметкер — хирургиялық дайындығы жоқ жалпы тәжірибелік дәрігерлер ғана бар екенін айтты. Соған қарамастан, екі күн бойы толғақ қысып, қансырап жатқан немесе аппендициттен қызуы көтеріліп ауырған, немесе мотоцикл апатынан кейін өкпесі зақымданған пациент келгенде, білімі жоқ дәрігерлер қолдарынан келгенін істейді. Олар ота жасайды.
— Сіз түсінуіңіз керек, — деді ол. — Мен бәрін басқарамын. Мен педиатрмын, акушермін, хирургпын, бәрімін.
Оның оқулықтары мен негізгі хирургиялық әдістер туралы нұсқаулығы болған. Оның қарапайым анестезия беруді үйренген дайындығы жоқ көмекшісі болған. Оның ауруханасының жабдықтары қарапайым еді. Стандарттар төмен болды. Кейде істер дұрыс болмай қалатын. Бірақ ол бірдеңе істеу ештеңе істемегеннен жақсы екеніне сенімді болды.
Ресейлік биоинженер сөйледі. Ол өз мансабының көп бөлігін әлемнің әртүрлі бөліктеріндегі ауруханаларға медициналық жабдықтарды жеткізу мен қызмет көрсетуді қадағалауға арнаған және ол табысы жоғары да, төмен де елдердегі қауіпті мәселелерді сипаттады: дұрыс күтілмеген хирургиялық құрылғылар пациенттердің денесін өртеп жіберген немесе оларды ток соққан; командалар тиісті дайындықтан өтпегендіктен жаңа технологиялар дұрыс пайдаланылмаған; адамдарға қажет болған кезде маңызды, өмірді сақтап қалатын жабдық шкафта құлыптаулы болған немесе табылмаған.
Монғолиядағы ең үлкен аурухананың хирургия бөлімінің меңгерушісі ауырсынуды басатын дәрілердің тапшылығын сипаттады, ал Азия, Африка және Таяу Шығыстан келген басқалар да осыны айтты. Жаңа Зеландиялық зерттеуші кедей елдердегі қауіпсіз емес анестезиядан болатын қорқынышты өлім көрсеткіштері туралы айтып, Африканың кейбір жерлерінде жалпы анестезиядан бес мың пациенттің біреуінен азы қайтыс болса, басқа жерлерде бұл көрсеткіш он есе нашар екенін, Тогодағы бір зерттеуде 150-ден біреуі қайтыс болғанын атап өтті. Үндістандық анестезиолог сөзге араласып, анестезиядағы мәселелерді хирургтардың анестезиологтарға деген төмен құрметімен байланыстырды. Оның елінде хирургтар анестезиологтарды айқайлап басып тастайды және оның әріптестері көтерген қауіпсіздік мәселелеріне мән бермейді. Медицина студенттері мұны көріп, анестезиологияға бармауды жөн санайды. Нәтижесінде, хирургияның ең қауіпті бөлігі — анестезияны — отаның өзіне қарағанда дайындығы жоқ адамдар жиірек жасайды. Ирландиядан келген медбике бұл пікірге қосылды. Медбикелер бұдан да нашар жағдайда жұмыс істейді, деді ол. Оларды көбінесе команда мүшесі ретінде елемейді, оларға жоғарыдан қарайды немесе мәселе көтергені үшін жұмыстан шығарады. Ол мұны өз елінде көрген, ал шетелдік әріптестерінен бұл бүкіл әлемдегі медбикелердің тәжірибесі екенін біледі.
Бір жағынан, бәрі бірауыздан келісті: хирургия барлық жерде адамдардың өмірі үшін өте құнды және ол кеңінен қолжетімді болуы керек. Тіпті ең ауыр жағдайларда да, ол жиі өмірді сақтап қалады. Және әлемнің көп бөлігінде күрделі асқынулар деңгейі қолайлы төмен болып көрінеді — ауруханадағы оталар үшін 5-тен 15 пайызға дейін.
Екінші жағынан, мұндай көрсеткіштерді «қолайлы» деп санау қиын еді. Өйткені әрбір пайыздық көрсеткіш мүгедек болып қалған немесе қайтыс болған миллиондаған адамды білдіреді. Тек АҚШ-тағы зерттеулер хирургиялық асқынулардың кем дегенде жартысының алдын алуға болатынын анықтады. Бірақ себептері мен ықпал етуші факторлары әртүрлі болды. Біз бірдеңе істеуіміз керек еді. Бірақ не істеу керектігі белгісіз болды.
Кейбіреулер көбірек оқыту бағдарламаларын ұсынды. Бұл идея айтылған бойда жоққа шығарылды. Егер бұл сәтсіздіктер әр елде, тіпті әр ауруханада болатын мәселелер болса, ешқандай оқыту бағдарламасы нәтиже беретіндей кең деңгейде енгізілмейді. Оған ақша да, мүмкіндік те жоқ еді.
Біз АҚШ-та сынақ ретінде жақында басталған нәтиже үшін төлеу (pay-for-performance) схемалары сияқты ынталандыру тәсілдерін талқыладық. Бұл бағдарламаларда клиникалық мамандар, айталық, инфаркт алған пациенттерге дұрыс күтім жасағаны үшін қаржылай сыйақы алады немесе олай істемегені үшін айыппұл төлейді. Стратегия кейбір нәтижелер көрсетті, бірақ жетістіктер аз болды — мысалы, елдегі ең ірі сынақ небәрі 2-ден 4 пайызға дейін жақсаруды көрсетті. Сонымен қатар, ынталандыру төлемдері үшін қажетті өлшемдерді алу оңай емес. Олар мамандардың өздері хабарлаған нәтижелерге негізделеді, ал олар әрдайым дәл бола бермейді. Нәтижелерге сонымен қатар пациенттердің бастапқыда қаншалықты ауру болғаны қатты әсер етеді. Мысалы, асқыну деңгейі жоғары хирургтарға аз төлеуге тырысуға болады, бірақ кейбіреулерінде жай ғана науқас пациенттер көбірек болуы мүмкін. Ынталандыру бағдарламалары осы уақытқа дейін қымбат, баяу және шектеулі пайда әкелді. Оларды жаһандық деңгейге шығару мүмкін емес еді.
Топ үшін ең оңай жолы ДДҰ атынан қауіпсіз хирургиялық көмектің ресми стандарттарының жиынтығын әзірлеу және жариялау болар еді. Бұл сарапшылар топтарының жиі қолданатын тәсілі. Мұндай нұсқаулықтар хирургиядағы инфекцияның алдын алу шараларынан бастап, операциялық бөлмелердегі оқыту мен ынтымақтастыққа дейінгі барлық нәрсені қамтуы мүмкін. Бұл біздің Қауіпсіз Хирургия бойынша Женева Конвенциясы немесе Операциялық бөлмелердегі бейберекетсіздікті тоқтату туралы Хельсинки Келісімі болар еді.
Бірақ бұл жоспарға күмәндану үшін ДДҰ-ның зәулім штаб-пәтерінің күңгірт бетонды жертөле дәліздерімен серуендеу жеткілікті еді. Жертөледе, ғимараттар арасындағы төте жолмен бара жатып, мен сарапшылардың пікірін айту үшін шақырылған басқа топтардың екі жүз беттік нұсқаулық кітаптарының жиналып тұрғанын көрдім. Онда безгектің алдын алу, ВИЧ/ЖҚТБ-ны емдеу және тұмауды басқару бойынша белден келетін нұсқаулықтар жиналып, шаң басып, полиэтиленге оралып тұрған еді. Стандарттар мұқият жазылған және олардың дана әрі жақсы ойластырылғанына сенімдімін. Кейбіреулері жаһандық стандарттар үшін мүмкіндіктер деңгейін көтергені сөзсіз. Бірақ көп жағдайда олар әлемге өте баяу таралды. Бангкок пен Браззавильдегі, Бостон мен Брисбендегі пациенттердің кереуеттерінің жанында ештеңе өзгерген жоқ.
Мен ДДҰ шенеунігінен ұйымның табысты жаһандық қоғамдық денсаулық сақтау бағдарламаларын қалай жүзеге асыру керектігі туралы нұсқаулығы бар-жоғын сұрадым. Ол маған иттің аузынан үрген дыбыс шығаратын нәрсені іздеген сәбиге қарағандай қарады. Бұл қызықты идея, бірақ ақымақтық еді.
Мен бәрібір іздедім. Мен ДДҰ-дағы адамдардан біз сабақ ала алатын қоғамдық денсаулық сақтау саласындағы араласулардың (interventions) мысалдарын сұрадым. Олар 1979 жылы әлемнен шешек ауруын жойған вакцинация науқанын және доктор Джон Сноудың 1854 жылғы Лондонның холера індетін қоғамдық құдық суынан іздеген әйгілі жұмысын мысалға келтірді. Сол жазда Лондонның бір ауданында ауру басталғанда, алғашқы үш күнде екі жүз адам қайтыс болды. Тұрғындардың төрттен үші үрейленіп қашып кетті. Соған қарамастан, келесі аптада тағы бес жүзге жуық адам көз жұмды. Холера сияқты аурулар «миазмалардан» — шіріген ауадан пайда болады деген сенім басым еді. Бірақ Сноу жаман ауа теориясына күмәнмен қарап, қайтыс болғандардың қайда тұрғанының картасын жасады және олардың Соходағы Брод-стриттегі бір су көзінің — құдықтың айналасында шоғырланғанын анықтады. Ол қайтыс болғандардың отбасыларынан олардың әдеттері туралы сұхбат алды. Ықтимал факторларға мұқият статистикалық талдау жасады. Және ол індетке ластанған су себеп болған деген қорытындыға келді. (Кейінірек құдықтың ағып жатқан шұңқырдың қасында қазылғаны белгілі болды. ) Сноу жергілікті кеңесті су құдығының тұтқасын алып тастауға көндірді. Бұл құдықты істен шығарып, аурудың таралуын тоқтатты, сонымен қатар инфекциялық аурулар мамандары осы күнге дейін қолданатын індетті зерттеудің негізгі әдістерін қалыптастырды.
Мен барлық мысалдардың бірнеше ортақ белгілері бар екенін байқадым: олар қарапайым араласуларды — вакцинаны, құдық тұтқасын алып тастауды қамтыды. Әсерлері мұқият өлшенді. Және бұл араласулардың кеңінен тарайтын пайдасы болды — бизнесмендер мұны жоғары ROI (инвестиция қайтарымы) деп атар еді, ал Архимед мұны жай ғана «иінтірек» (leverage) деп атар еді.
Осы негізгі талаптар — қарапайым, өлшенетін, таралатын — туралы ойлай отырып, мен өзімнің сүйікті қоғамдық денсаулық сақтау зерттеулерімнің бірін есіме түсірдім. Бұл АҚШ-тың Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC) мен Пакистандағы HOPE қайырымдылық ұйымының Карачидің лас аудандарындағы балалардың мерзімінен бұрын өлімінің қауіпті деңгейін шешуге арналған бірлескен бағдарламасы болатын. Мегаполисті қоршап жатқан заңсыз қоныстарда әлемдегі ең тар және лас жағдайда өмір сүретін төрт миллионнан астам адам тұратын. Көшелерде кәріз суы ағып жатқан. Созылмалы кедейлік пен азық-түлік тапшылығы балалардың 30-40 пайызын азықтандырудың бұзылуына (malnourished) әкелді. Іс жүзінде барлық ауыз су көздері ластанған еді. Әрбір оныншы бала бес жасқа толмай қайтыс болатын — әдетте диареядан немесе жедел респираторлық инфекциялардан.
Бұл мәселелердің тамыры терең және көпфакторлы еді. Су және кәріз жүйелерінің жеткіліксіздігінен бөлек, сауатсыздық та өз рөлін ойнады, бұл денсаулық туралы негізгі білімнің таралуына кедергі келтірді. Сыбайлас жемқорлық, саяси тұрақсыздық және бюрократия жергілікті өнеркәсіпке инвестиция салуға кедергі болды, бұл отбасылардың өз жағдайын жақсартуы үшін жұмыс орындары мен ақшаны қамтамасыз ете алар еді. Жаһандық ауыл шаруашылығы бағасының төмендігі ауылдағы егіншілік өмірін мүмкін емес етіп, жүз мыңдаған адамдардың жұмыс іздеп қалаларға ағылуына себеп болды, бұл халықтың тығыздығын одан сайын арттырды. Мұндай жағдайда үкімет пен қоғамды толығымен қайта құрмайынша, балалардың денсаулығын айтарлықтай жақсарту мүмкін емес болып көрінді.
Бірақ жас қоғамдық денсаулық сақтау қызметкерінің бір идеясы болды. Стивен Луби Омахада (Небраска) өскен, онда оның әкесі Крейтон университетінің акушерлік және гинекология факультетін басқарған. Ол Юго-Батыс Техас университетінің медициналық мектебін бітірді. Бірақ қандай да бір себеппен ол әрдайым қоғамдық денсаулық сақтау жұмысына тартылатын. Ол Оңтүстік Каролинадағы инфекциялық індеттерді зерттейтін CDC жұмысына орналасты, бірақ CDC-тің Пакистан бөлімінде бос орын пайда болғанда, оны бірден қабылдады. Ол Карачиге мұғалім әйелімен бірге келді және тоқсаныншы жылдардың соңында ондағы жағдайды алғашқы зерттеулерін жариялай бастады.
Мен онымен бір рет оның қиындықтар туралы қалай ойлайтыны туралы сөйлестім. «Егер бізде Омахадағыдай су және кәріз жүйелері болса, біз бұл мәселелерді шеше алар едік», — деді ол. «Бірақ ірі инфрақұрылымдық жобалар үшін ондаған жылдар күту керек». Сондықтан, оның орнына, ол төмен технологиялық шешімдер іздегенін айтты. Бұл жағдайда ол тапқан шешім соншалықты қарапайым болғаны сонша, оның әріптестеріне күлкілі болып көрінді. Бұл сабын еді.
Люби Procter & Gamble-дан (конгломерат — бірнеше саланың басын біріктіретін ірі компаниялар тобы) олардың жаңа бактерияға қарсы Safeguard сабынының құндылығын дәлелдеуге ниетті екенін білді. Әріптестерінің күмәніне қарамастан, ол компанияны тиісті зерттеу үшін грант бөлуге және құрамында триклокарбан (бактерияға қарсы агент) бар және жоқ Safeguard сабындарын жеткізіп беруге көндірді. Аптасына бір рет HOPE ұйымының далалық қызметкерлері Карачидегі кедей аудандарда кездейсоқ таңдалған жиырма бес аумаққа тарап, сабындарды таратты. Олар адамдарды сабынды алты жағдайда қолдануға шақырды: күніне бір рет шомылу және дәретке отырғаннан кейін, нәрестені тазалаған соң немесе тамақ ішер, тамақ дайындар немесе біреуді тамақтандырар алдында қолдарын жуу. Содан кейін қызметкерлер сабын берілмеген он бір бақылау аумағымен салыстыра отырып, тест жүргізілген аудандардағы балалардың ауру көрсеткіштері туралы мәліметтерді жинады.
Люби және оның командасы өз нәтижелерін 2005 жылы Lancet журналында жарияланған маңызды мақалада баяндады. Тесттік аудандардағы отбасылар бір жыл бойы аптасына орта есеппен 3,3 кесек сабын алып тұрды. Осы кезең ішінде бұл аудандардағы балалар арасында диареяның таралуы, қай сабын қолданылса да, бақылау тобымен салыстырғанда 52 пайызға төмендеді. Пневмонияның таралуы 48 пайызға азайды. Ал импетиго (бактериялық тері инфекциясы) ауруы 35 пайызға кеміді. Бұл таңғаларлық нәтижелер еді. Бұл жетістіктерге сауатсыздыққа, кедейлікке, тығыз орналасуға және тіпті адамдардың лас су ішіп, лас сумен жуынып жүргеніне қарамастан қол жеткізілді.
Бір қызығы, Любидің айтуынша, Procter & Gamble бұл зерттеуді сәтсіздік деп санаған. Оның зерттеу тобы сабындағы бактерияға қарсы агенттің ешқандай қосымша пайдасы жоқ екенін анықтады. Қарапайым сабын да сондай тиімді болып шықты. Ешқандай мүмкіндік болмаған жағдайда да, ол жеткілікті деңгейде көмектесті. Қарапайым сабын өзгеріс жасаудың тұтқасы болды.
Ол маған сабынның жай ғана сабын емес екенін айтты. Бұл — мінез-құлықты өзгертуді жеткізу құралы еді. Зерттеушілер тек Safeguard-ты таратып қана қойған жоқ. Олар сондай-ақ парақшалар арқылы және жеке түсіндіру жұмыстарымен адамдардың сабынды қолдануы тиіс алты жағдайды түсіндірді. Айырмашылық осыдан туындады. Карачи зерттеуінің егжей-тегжейіне үңілсек, таңғаларлық статистиканы көреміз: зерттеу басталған кезде екі топтағы үй шаруашылықтары да сабынсыз болған жоқ. Олар аптасына орта есеппен екі кесек сабын пайдаланатын. Яғни, оларда сабын бұрыннан болған.
Сонымен, зерттеу шын мәнінде нені өзгертті? Люби екі нәрсені атап өтті. Біріншіден: «Біз сабын сатып алудағы экономикалық шектеуді алып тастадық. Адамдар сабын арзан және барлық үйде бар дейді. Бірақ біз адамдардың жиі жуынғанын қаладық. Ал адамдар өте кедей. Сондықтан біз бұл кедергіні жойдық». Екіншіден, жоба сабын қолдануды жүйелі түрде жүзеге асыруға мүмкіндік берді.
Люби мен оның командасы Пәкістанда, Бангладеште және Оңтүстік Азияның басқа жерлерінде жуыну әдетін зерттеп, барлығы дерлік дәреттен кейін қолын жуатынын анықтады. «Оңтүстік Азияда тазалық туралы түсінік өте күшті», — деді ол. Тіпті жуынатын жер алыс болса да, адамдар 80 пайыздан астам жағдайда қолдарын тазалайды, бұл көрсеткіш әуежай дәретханаларын пайдаланушылардың көбін ұялтатындай жоғары. Бірақ зерттеушілер бұл жуынудың тиімді еместігін анықтады. Көбінесе адамдар оны тым тез жасайтын. Немесе тек «лас» қолын ғана жуатын. Не болмаса, сабын мен судың орнына күлді немесе лайды қолданатын.
Сабын эксперименті мұны өзгертті. Далалық қызметкерлер қол жуу техникасы бойынша нақты нұсқаулар берді: екі қолды толық сулау, жақсылап сабындау, тіпті есепте айтылғандай, амалсыздан «қолдар қатысушылардың киіміне сүртілсе де», сабынды толық шаю қажеттігін түсіндірді. Сондай-ақ, нұсқаулықтар адамдарды үйренбеген сәттерде де жуынуға дағдыландырды. «Тамақ дайындар немесе баланы тамақтандырар алдында жуыну адамдардың ойына кіріп те шықпайтын», — деп түсіндірді Люби. Сабынның өзі де маңызды фактор болды. «Бұл өте жақсы сабын еді», — деді ол. Иісі хош иісті, қарапайым сабындардан гөрі жақсы көпіретін. Адамдарға онымен жуыну ұнады. «Жаһандық корпорациялар тұтынушының жағымды әсер алуына көңіл бөледі, ал қоғамдық денсаулық сақтау мамандары мұны кейде ескермейді». Соңында, адамдарға сабын алған ұнады. Қызметкерлер оларға ұрысудың орнына сыйлық әкелді. Сыйлықпен бірге олардың өмірін жақсартатын және ауруды айтарлықтай азайтатын қарапайым идеялар келді.
Осы эксперимент туралы ойлана келе, бұл зерттеудің сабын туралы болғанындай, бақылау парағы (checklist) туралы да екенін түсіндім. Сондықтан мені де сұрақ мазалады: бақылау парағы хирургиялық көмек үшін біздің «сабынымыз» бола ала ма — қарапайым, арзан, тиімді және кең таралған? Жаһандық деңгейдегі хирургияның сан түрлі мәселелері үшін бірдей қарапайым әрі тиімді бақылау парағын қалай жасауға болатынын түсіну маған әлі де қиын еді. Мен оның мүмкін екеніне де күмәндандым. Бірақ Женевадағы кездесуде бұл идея көтерілгенде, бірнеше әріптесім бұған өте оптимистікпен қарады.
Біреуі хирургиялық инфекцияларды азайту үшін бақылау парағын әзірлеген Колумбус балалар ауруханасының тәжірибесін мысалға келтірді. Инфекция — балаларға жасалатын оталардың ең көп тараған асқынуларының бірі. Және оны болдырмаудың ең тиімді жолы — тілік жасалғанға дейінгі алпыс минуттық терезе ішінде тиісті антибиотикті беруді қамтамасыз ету.
Уақыт — негізгі фактор. Тілік жасалғаннан кейін антибиотик беру кеш. Процедурадан алпыс минуттан астам уақыт бұрын берсеңіз, антибиотиктің әсері жойылып кетеді. Бірақ уақытылы берілсе, зерттеулер көрсеткендей, бұл бір ғана қадам инфекция қаупін екі есеге дейін азайтады. Тіпті антибиотик тілік жасалардан отыз секунд бұрын ғана қанға енсе де, зерттеушілер қан айналымы пышақ теріге тигенге дейін дәріні тінге жеткізіп үлгеретінін анықтады.
Дегенмен, бұл қадам жиі назардан тыс қалады. 2005 жылы Колумбус балалар ауруханасы өз жазбаларын тексеріп, аппендэктомия (соқыр ішекті алып тастау отасы) жасалған пациенттердің үштен бірінен астамы тиісті антибиотикті уақытылы алмағанын анықтады. Кейбіреулері тым ерте алған. Кейбіреулері тым кеш. Ал кейбіреулері антибиотикті мүлдем алмаған.
Бұл ақымақтық сияқты көрінеді. Бұл қаншалықты қиын болуы мүмкін? Тіпті медицина саласындағы адамдар да біз мұндай қарапайым тапсырманы 100 пайыз дұрыс орындаймыз деп ойлайды. Бірақ шын мәнінде олай емес. Науқасты ота бөлмесіне әкелген кездегі қарбаласта бұл нақ елеусіз қалуы мүмкін қадам. Антибиотикті беруі тиіс адамдар — анестезиологтар (жансыздандыру дәрігерлері), бірақ олар пациентті қауіпсіз әрі тыныш ұйықтатуға баса назар аударады. Ал пациент — жат адамдар толы бөлмеде салқын үстелде жалаңаш жатқан, денесін кесуге дайындалып жатқан қорыққан сегіз жасар бала болса, бұл оңай шаруа емес. Бұған жабдықтың істен шығуын немесе науқастың демікпесінің қозуын қосыңыз, сонда антибиотик сияқты қарапайым нәрсенің қалай ұмытылып кететінін түсіне бастайсыз.
Хирургиялық әкімшілік директоры, әрі педиатр-кардиохирург, әрі ұшқыш болып табылатын маман авиациялық тәсілді қолдануды жөн көрді. Ол ота бөлмелерінің әрқайсысындағы ақ тақтаға іліп қою үшін «Ұшуға дайын» (Cleared for Takeoff) деген ота алдындағы бақылау парағын жасап шығарды. Ол өте қарапайым болды. Онда медбике командамен бірге пациенттің дұрыстығын және ота жасалатын дененің жағын ауызша растауы үшін арнайы белгі қоятын орын (check box) болды — бұл онсыз да тексерілуі тиіс нәрсе. Сонымен қатар, антибиотиктердің берілгенін (немесе қажетсіз деп танылғанын) растайтын тағы бір белгі орны болды.
Бұдан басқа ештеңе жоқ еді. Бірақ командаларды тоқтатып, бақылау парағын пайдалануға мәжбүрлеу — оны әдетке айналдыру — оңай болған жоқ. Бірнеше белгі өздігінен ештеңе өзгертпейтін. Сондықтан директор медбикелерге, анестезиологтар мен хирургтарға бұл бақылау парағының мәнін түсіндіріп дәрістер оқыды. Ол сондай-ақ бір қызық нәрсе жасады: «Ұшуға дайын» деген жазуы бар кішкене металл белгі жасап, оны хирургиялық құралдар жиынтығына қосуды ұйымдастырды. Ұзындығы алты дюймдік бұл металл белгі скальпельді жауып тұруға жететін. Медбикелерден отаны бастамас бұрын құралдарды жайғанда оны скальпельдің үстіне қоюды сұрады. Бұл тілік жасамас бұрын бақылау парағын толтыру қажеттігін еске түсіретін белгі болды. Ең бастысы, бұл хирург медбике рұқсат беріп, металл белгіні алғанша отаны бастай алмайтынын білдірді, бұл — мәдениеттегі нәзік өзгеріс. Тіпті қарапайым бақылау парағы билікті бөлісуге әсер етті.
Директор бұл өзгерістің нәтижесін өлшеді. Үш айдан кейін аппендицитпен ауыратын науқастардың 89 пайызы тиісті антибиотикті уақытылы алды. Он айдан кейін бұл көрсеткіш 100 пайызға жетті. Бақылау парағы әдетке айналды және команда мүшелері барлық қажетті қадамдар орындалмайынша, отаны тоқтата алатыны белгілі болды.
Бұл мені қызықтырды. Бірақ мен әлі де күмәндандым. Иә, бақылау парағын қолдана отырып, бұл аурухана бір мәселені дұрыс жолға қойды. Мен тіпті олардың инфекция деңгейі төмендегеніне де сенуге дайын едім. Бірақ жалпы асқынулар деңгейін төмендету үшін бізге хирургиядағы сан алуан қателіктердің алдын алуға көмектесетін кеңірек тәсіл керек деп есептедім.
Содан кейін Торонто университетінің хирургия кафедрасының меңгерушісі Ричард Резник сөйледі. Ол өз ауруханасының 21 тармақтан тұратын әлдеқайда ауқымды хирургиялық бақылау парағын сынақтан өткізгенін түсіндірді. Ол бұл парақты хирургиядағы қателіктердің бүкіл спектрін қамту үшін жасалғанын айтты. Олардың бақылау парағы бойынша қызметкерлер антибиотиктердің берілгенін, қажет болған жағдайда қанның дайындығын, отаға қажетті маңызды суреттер мен тест нәтижелерінің қолда бар екенін, қажетті арнайы құралдардың дайындығын өзара ауызша растауы керек еді.
Бақылау парағына олар «командалық брифинг» деп аталатын бөлімді де қосты. Команда мүшелері іске кіріспес бұрын біраз уақыт бір-бірімен сөйлесуі керек еді: хирург отаның қанша уақытқа созылатынын, қан жоғалтудың қандай мөлшеріне дайын болу керектігін, науқастың қандай да бір ерекше қауіптері бар-жоғын талқылайтын.
Резник «Бас құрылысшылардың» жойылғаны туралы естімесе де, ол түйсік бойынша «зәулім ғимарат шешіміне» — күрделі мәселелерді басқару үшін тапсырмалар мен байланысты тексерудің қосындысына — келген екен. Джонс Хопкинс университетінің ұйқы безі хирургы Мартин Макари бізге он бір хирургпен бес ай бойы сынақтан өткізген 18 тармақтан тұратын бақылау парағын көрсетті. Сол сияқты, Оңтүстік Калифорния ауруханаларының тобы Торонто мен Хопкинстің инновацияларынан бұрын жасалған 30 тармақтық «ота алдындағы ұшу парағын» зерттеген. Олардың барлығы бірдей негізгі үлгіге негізделген.
Хирургияда әлемнің қай жерінде болмасын төрт үлкен «өлтіруші» фактор бар: инфекция, қан кету, қауіпсіз емес анестезия және күтпеген жағдайлар. Алғашқы үшеуі үшін ғылым мен тәжірибе бізге қарапайым әрі құнды алдын алу шараларын берді. Біз оларды үнемі орындаймыз деп ойлаймыз, бірақ іс жүзінде олай емес. Бұл қателіктер — қарапайым сәтсіздіктер, сондықтан олар классикалық бақылау парағына өте қолайлы. Нәтижесінде, зерттеушілердің барлық бақылау парақтарына осы қателерді жоюға бағытталған нақты қадамдар енгізілді.
Бірақ төртінші «өлтіруші» — күтпеген жағдай — мүлдем басқа типтегі сәтсіздік. Ол адам денесін ашып, оны жөндеуге тырысқанда туындайтын күрделі қауіптерден туындайды. Зерттеушілердің әрқайсысы бірде-бір бақылау парағы команда сақтануы тиіс барлық қиындықтарды алдын ала болжай алмайтынын түсінген сияқты. Сондықтан олар ең дұрыс шешім — адамдарды жай ғана тоқтатып, жағдайды бірге талқылауға мәжбүрлеу деп шешті. Бұл — әр пациенттің бірегей, қауіпті тұстарын анықтауға және оны шешуге команда ретінде дайын болу деген сөз.
Мүмкін, мұның бәрі айдан анық көрінетін шығар. Бірақ бұл оталардың әдеттегі жүргізілу тәртібінен айтарлықтай ерекшеленеді. Дәстүрлі түрде хирургия жеке орындаушылық шеберлік ретінде қарастырылды — хирург концертмейстер пианист сияқты виртуоз болып саналды. Әлемнің көптеген тілдерінде «операциялық театр» (operating theater) тіркесінің қолданылуының себебі де осында. Ота бөлмесі — хирургтың сахнасы. Хирург шамдардың астына келіп, бәрі өз орнында, науқас ұйықтап жатыр және бастауға дайын деп күтеді.
Біз, хирургтар, хирургияның күрделілігімен бірге дамыдық, қазір көбірек команда ретінде жұмыс істейміз деп сенгіміз келеді. Бірақ мұны мойындау бізге қаншалықты ұят болса да, зерттеушілер команда мүшелерінің бәрі бірдей нақты пациенттің қауіп-қатерлерінен немесе хирургтың отаны не үшін жасап жатқанынан хабардар емес екенін байқады. Бір сауалнамада отадан шыққан 300 қызметкердің сегізден бірі тіпті ота басталғанға дейін тіліктің қай жерде жасалатынына сенімді болмағанын айтқан.
Джонс Хопкинс университетінің психологы Брайан Секстон біздің хирургияда команда ретінде жұмыс істеуден қаншалықты алыс екенімізді көрсететін бірқатар зерттеулер жүргізді. Бір зерттеуде ол бес елдің (АҚШ, Германия, Израиль, Италия және Швейцария) ауруханаларындағы мыңнан астам ота бөлмесінің қызметкерлері арасында сауалнама жүргізді. Хирургтардың 64 пайызы өз оталарын командалық жұмыстың жоғары деңгейінде өтті деп бағаласа, анестезиологтардың тек 39 пайызы, медбикелердің 28 пайызы және резидент-анестезиологтардың 10 пайызы ғана онымен келісті. Сондай-ақ Секстон әрбір төртінші хирург кіші команда мүшелері аға маманның шешіміне күмән келтірмеуі керек деп санайтынын анықтады.
Тиімді команда құрудағы ең көп таралған кедергі — ара-тұра кездесетін қаһарлы, скальпель лақтыратын хирургтар емес. Көбірек кездесетін және қауіпті мәселе — үнсіз оқшаулану, яғни мамандардың тек өз саласымен шектелуі. «Бұл менің мәселем емес» деген ой — отаны бастағанда да, жолаушылар толы ұшақты айдағанда да немесе зәулім ғимарат салғанда да адамдардың басына келетін ең жаман ой. Бірақ медицинада біз мұны үнемі көреміз. Мен мұны өз ота бөлмемде де көрдім.
Кейбір жұмыс түрлерінде командалық жұмыс қиын болуы мүмкін. Аса күрделі жағдайларда біз тапсырмалар мен тәжірибенің бөлінуіне сүйенеміз — мысалы, ота бөлмесінде хирург, ассистент, аспапшы медбике, айналмалы медбике, анестезиолог және т. б. болады. Олардың әрқайсысы өз ісінің шебері болуы мүмкін. Бірақ дәлелдер көрсеткендей, бізге олардың өз жұмысын тек жеке тапсырмаларды орындау деп қана емес, сонымен бірге топтың ең жақсы нәтижеге жетуіне көмектесу деп түсінгені керек. Бұл топтың ешбір нәрсені назардан тыс қалдырмауын қамтамасыз ету жолын табуды және кез келген мәселеге команда ретінде бейімделуді талап етеді.
Мен мұндай командалық жұмысқа қол жеткізу көбінесе сәттілікке байланысты деп ойлайтынмын. Мен мұны кейде бастан өткердім — бәрі бір адамдай әрекет ететін қиын оталар болды. Шұғыл ота жасауды қажет еткен сегіз жасар науқас есімде. (Кешіріңіз, мәтінде «eighty-year-old» — сексен жастағы науқас). Оған бір апта бұрын жүрек отасы жасалған және ол жақсы жазылып келе жатқан. Бірақ түнде оның іші кенеттен қатты ауырып, таңертең ауырсыну күшейе түскен. Мені жалпы хирургиядан шақырды. Мен оны төсекте жатқан жерінен көрдім, ол ауырсынудан қирап қалған еді. Жүрек соғысы минутына жүзден асып, жүйесіз соғып тұрды. Қан қысымы түсіп бара жатты. Ішіне қол тигізген жердің бәрі оны азаптан секіртіп жібере жаздайтын.
Ол мұның қауіпті екенін түсінді. Оның санасы сергек еді, бірақ ол қорыққандай көрінбеді. — Бізге не істеу керек? — деп сұрады ол тісін қайрап.
Мен оның ішектерінің артериясына қан ұйығы (тромб) түскен деп ойлайтынымды түсіндірдім. Бұл инсульт алғанмен бірдей, тек бұл жолы қан ағымы миға емес, ішекке бармай қалған. Қан ағымы болмаса, ішек гангренаға айналып, жарылып кетеді. Бұл отасыз мүмкін емес еді. Бірақ мен оған тіпті отамен де аман қалу қиын екенін айтуым керек болды. Мұндай жағдайдағы науқастардың жартысы ғана аман қалады. Егер ол солардың бірі болса, көптеген асқынулар болуы мүмкін. Оған жасанды тыныс алу аппараты немесе тамақтандыру түтігі қажет болуы мүмкін. Ол қазірдің өзінде бір үлкен отаны бастан өткерді. Ол әлсіз әрі жас емес еді. Мен одан отаны бастайық па деп сұрадым.
Ол иә деді, бірақ алдымен әйелімен және ұлымен сөйлесуімді өтінді. Мен оларға телефон арқылы хабарластым. Олар да келісті. Мен ота бөлмесінің диспетчеріне хабарласып, жағдайды түсіндірдім. Маған дереу ота бөлмесі мен команда керек болды. Мен кез келген бос орын мен қолжетімді мамандарды алуға дайын болдым.
Біз оны бір сағат ішінде ота бөлмесіне жеткіздік. Адамдар жиналып, жұмысқа кіріскенде, нағыз команданың қалыптасқаны сезілді. Айналмалы медбике Джей өзін науқасқа таныстырып, бәрінің не істеп жатқанын қысқаша түсіндірді. Стив, аспапшы медбике, халат пен қолғапты киіп, стерильді құралдармен дайын тұрды. Аға анестезиолог Жи мен оның резиденті Тор дәрі-дәрмектер мен жабдықтарды реттей отырып, жоспарларын талқылап жатты. Хирургия резиденті Жоаким қолында катетермен (қуыққа енгізілетін түтік) науқас ұйықтаған бойда оны салуға дайын тұрды.
Уақыт өтіп жатты. Біз қаншалықты ұзақ бөгелсек, ішектің соншалықты көп бөлігі шіріп өледі. Ішек неғұрлым көп өлсе, адам соғұрлым қатты ауырып, аман қалу мүмкіндігі төмендейді. Мұны бәрі түсінді. Адамдар әрдайым пациенттің жағдайының шұғыл екенін сезіне бермейді. Бірақ бұл адамдар сезінді. Олар жылдам, жүйелі және үйлесімді болды. Бұл жағдай оңай емес еді, бірақ бізге ештеңе кедергі бола алмайтындай көрінді.
Науқас мойны қысқа, өкпе қоры аз, ірі денелі адам еді, бұл Жи оны ұйықтатқанда тыныс алу түтігін орнатуды қиындатуы мүмкін еді. Бірақ Жи бізге бұл қауіп туралы ескертті және бәріміз қосалқы жоспармен, ол мен Торға қажет болуы мүмкін құралдармен дайын болдық. Жоаким екеуміз науқастың ішін ашқанда, тоқ ішектің оң жағы гангренадан қарайып кеткенін (өлгенін) көрдік, бірақ ол әлі жарылмаған екен. Ішектің қалған үштен төрт бөлігі мен барлық ащы ішек аман сияқты көрінді. Бұл шын мәнінде жақсы жаңалық еді.
Мәселе шектеулі болатын. Алайда, тоқ ішектің оң жақ бөлігін алып тастауға кіріскенде, ішектің қалған бөлігінің де жағдайы мәз емес екені белгілі болды. Сау қызғылт түсті болуы тиіс жерлерден біз тиын көлеміндей күлгін дақтарды таптық. Оң жақ тоқ ішектің негізгі артериясын бітеп тастаған қан ұйықтары сол жақ бөліктің артериялық тармақтарына да тарап кеткен екен. Бізге науқастың бүкіл тоқ ішегін, яғни барлық төрт футты (шамамен 1,2 метр) алып тастап, оған остомия (ағзадан қалдықтарды шығару үшін хирургиялық жолмен жасалған жасанды тесік) жасауға тура келді. Стив алдын ала ойланып, Джейден бізге қажет болатын ретракторды (тінді кергіш құрал) әкелуін өтінді. Жоаким маған іш қуысындағы тілікті үлкейтуді ишаралады және ол әр қадамда қасымда болып, біз науқастың ішегін ұстап тұрған қан тамырлары арқылы дюймдеп ілгерілеген сайын қысқыштар қойып, кесіп және байлап отырды. Науқастың әрбір ашық бетінен қан сырқырап аға бастады — гангренадан бөлінген токсиндер оның қанының ұю қабілетін жойып жатты. Бірақ Жи мен Тор сұйықтық балансын сақтап тұрды, науқастың қан қысымы ота басындағыдан қарағанда, орта тұсында тіпті жақсара түсті. Мен науқасқа қарқынды терапия бөлімі (ICU) қажет болатынын айтқанымда, Жи бәрін реттеп қойғанын және интенсивистке (реанимация бөлімінің маманы) жағдайды түсіндіріп үлгергенін айтты.
Біз жекелеген техниктер емес, біртұтас команда болып жұмыс істегендіктен, ол адам аман қалды. Отаны екі сағаттан сәл астам уақытта аяқтадық; оның өмірлік көрсеткіштері тұрақты болды және ол бірнеше күннен кейін ауруханадан шықты. Отбасы барлық алғысты маған жаудырды, шіркін-ай, сол мақтауға лайық болсамшы. Бірақ бұл ота симфония секілді, оркестрлік сұлулықтың үлгісі болған еді.
Мүмкін, бұл командалық жұмысты менің еңбегім деп айтуға болар. Бірақ оның бастауы мен үшін жұмбақ еді. Мен мұны жай ғана сәтті жағдай — сол күні қолжетімді болған адамдардың кездейсоқ үйлесімі мен олардың арасындағы ерекше химияның нәтижесі деп айтар едім. Жимен жиі ота жасағаныммен, Джей немесе Стивпен айлап, ал Жоакиммен одан да көп уақыт жұмыс істемеген едім. Тормен бар болғаны бір-ақ рет кездескенбіз. Алты адамнан тұратын топ ретінде біз бұрын-соңды бірге ота жасап көрмегенбіз. Мұндай жағдай кез келген ірі ауруханада қалыпты құбылыс. Менің ауруханамда қырық екі ота жасау бөлмесі бар, онда мыңнан астам қызметкер жұмыс істейді. Бізде үнемі жаңа медбикелер, техниктер, резиденттер мен дәрігерлер келіп жатады. Біз әрқашан өз командамызға бейтаныс адамдарды қосып отырамыз. Соның салдарынан командалық жұмыстың деңгейі — хирургиядағы табыстың айтылмаған, бірақ өте маңызды құрамдас бөлігі — болжаусыз болып қалады. Дегенмен, біз алтауымыз осы нақты оқиғаға жиналған сәттен бастап, бәрі өз орнына келе қалды. Бұл тіпті қылмыстық деңгейдегі рақат сыйлаған процесс болды.
Бұл сәттілік сияқты көрінді. Бірақ бұл кездейсоқтық емес делік. Торонто, Хопкинс және Кайзерден алынған чек-листер дәл осы мүмкіндікті алға тартты. Олардың адамдардан ота алдында, тым болмаса бір минут болса да, бір-бірімен сөйлесуін талап етуі — негізінен командалық рухты нығайту стратегиясы, яғни бір түрдегі командалық жиын (huddle) еді. Осы чек-листерде қолданылған тағы бір қадам мен үшін өте ерекше болды: хирургиялық топ мүшелері тоқтап, әркімнің бір-бірінің есімін білетініне көз жеткізуі тиіс болатын.
Джонс Хопкинс чек-листінде бұл өте анық көрсетілген. Жаңа командамен отаны бастамас бұрын, әркім өзін есімімен және рөлімен таныстыруы керек: «Мен Атул Гаванде, жауапты хирургпін»; «Мен Джей Пауэрс, медбике-үйлестірушімін»; «Мен Жи Сюн, анестезиологпын» деген сияқты.
Бұл маған біртүрлі көрінді және бұл қадам шынымен қаншалықты маңызды екеніне күмәндандым. Бірақ бұл мұқият ойластырылған әдіс болып шықты. Әртүрлі салалардағы психологиялық зерттеулер бір-бірінің есімін білмейтін адамдар, білетіндерге қарағанда әлдеқайда нашар жұмыс істейтінін дәлелдеген. Ал Джонс Хопкинс психологы Брайан Секстон ота жасау бөлмелерінде де солай екенін көрсететін зерттеулер жүргізді. Бір зерттеуде ол өз тобымен бірге хирургиялық қызметкерлерді ота бөлмесінен шыққан бойда тоқтатып, екі сұрақ қойған: олар жаңа ғана аяқталған ота кезіндегі байланыс деңгейін қалай бағалайды және командадағы басқа қызметкерлердің есімдері кім? Зерттеушілер қызметкерлердің жартысына жуығы бір-бірінің есімін білмейтінін анықтады. Алайда, олар есімдерді білген кезде, байланыс деңгейінің рейтингі айтарлықтай жоғарылаған.
Зерттеушілер мұны «белсендіру феномені» (activation phenomenon) деп атады. Жұмыс басында адамдарға сөйлеуге мүмкіндік беру олардың қатысу және жауапкершілік сезімін, сондай-ақ өз ойын ашық айтуға дайындығын оятатын сияқты.
Бұл шектеулі зерттеулер болса да, нәтижелері қызықтырды. Тәжірибе мен мамандандырылған оқудан басқа, хирургтардың науқастарға келетін зиянды азайту қабілетін жақсартатын ешқандай әдіс бұрын-соңды байқалмаған еді. Бірақ мұнда, үш түрлі қалада командалар осы ерекше чек-листерді қолданып көрді және әрқайсысы оң нәтиже тапты.
Джонс Хопкинсте зерттеушілер чек-листтің командалық жұмысқа әсерін арнайы өлшеді. Он бір хирург оны өз оталарында қолдануға келісті. Үш айдан кейін «үйлесімді команда ретінде жұмыс істедік» деп есеп беретін команда мүшелерінің саны 68 пайыздан 92 пайызға дейін өсті.
Оңтүстік Калифорниядағы Кайзер ауруханаларында зерттеушілер өз чек-листерін алты ай бойы үш жарым мың отада сынап көрді. Осы уақыт ішінде олар қызметкерлердің командалық климатты бағалауы «жақсыдан» «өте жақсыға» дейін жақсарғанын анықтады. Қызметкерлердің қанағаттану деңгейі 19 пайызға өсті. Медбикелердің жұмыстан кету көрсеткіші 23 пайыздан 7 пайызға дейін төмендеді. Сондай-ақ, чек-лист көптеген қателіктерді алдын алуға көмектескен. Бір жағдайда, ота алдындағы талқылау кезінде команда калий хлориді құтысының антибиотик құтысымен ауысып кеткенін байқаған — бұл өлімге әкелуі мүмкін қателік еді. Тағы бір жағдайда, чек-лист құжаттағы қатені табуға көмектесті: науқасқа торакоскопия (кішкентай тілік арқылы жасалатын видео-ота) орнына қателесіп торакотомия (кеуде қуысын кеңінен ашу) жасау жоспарланған екен.
Торонтода зерттеушілер чек-листтің әсерін өз көздерімен бақылады. Олар чек-лист қолданылған он сегіз отаны ғана қадағалады. Бірақ осы он сегіздің он жағдайында чек-лист маңызды мәселелерді немесе түсініксіз сәттерді анықтауға көмектескен.
Мысалы, олар жұлын анестезиясымен жасалған іш қуысы отасы туралы хабарлады. Мұндай процедураларда науқас кез келген ауырсынуды сезсе, дереу хабарлауы тиіс, бұл анестезияның күші жойылып жатқанын білдіреді. Бірақ бұл науқастың ауыр неврологиялық жағдайына байланысты сөйлеу қабілеті болмаған. Оның орнына ол қол ишараларымен байланысатын. Әдетте, біз науқастардың қолдарын хирургиялық аймаққа тиіп кетпеуі үшін байлап тастаймыз. Бұл жағдайда үйреншікті әдіс үлкен мәселе тудырар еді, бірақ команда мұны ота басталғанша байқамаған. Хирург келіп, қолғабын киіп, ота үстеліне жақындағанда, чек-листке сәйкес ол пышақты алмай, бәрімен жоспарды талқылау үшін кідірді.
— Анестезия бойынша ерекше ескертулер бар ма? — деп сұрады хирург. — Тек оның дизартриясы (сөйлеу аппаратының бұзылуы), — деді анестезиолог, науқастың сөйлей алмайтынын меңзеп. Хирург сәл ойланып қалды. — Бұл мәселелерге байланысты оның неврологиялық функциясын бағалау қиын болуы мүмкін, — деді ол. Анестезиолог келісті: — Мен онымен қол ишаралары жүйесін келісіп алдым. — Онда оның қолы бос болуы керек, — деді хирург. — Тағы бір алаңдаушылығым — бөлмедегі адамдардың саны, — деп жалғастырды анестезиолог, — өйткені шу мен қозғалыс науқаспен байланысуымызға кедергі келтіруі мүмкін. — Біз тыныштық сақтауды талап ете аламыз, — деді хирург. Мәселе шешілді.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДСҰ) іздеген нәрсені — отадан кейінгі асқынулардың өлшенетін, арзан және айтарлықтай азаюын дәлелдеу үшін бұл зерттеулер әлі де жеткіліксіз еді. Бірақ Женева конференциясының соңында біз «қауіпсіз хирургия чек-листін» кең ауқымда сынап көруге келістік.
Жұмыс тобы қолданыстағы әртүрлі чек-листерді жинақтап, бірегей нұсқа жасады. Онда авиациядағыдай үш «тоқтау нүктесі» болды. Олар: анестезия алдында, ота басталғанға дейін және ота аяқталып, науқас бөлмеден шығарылғанға дейін. Біз бүкіл әлем бойынша әртүрлі ауруханаларда сынақ жүргізуге шешім қабылдадық. Мен Бостонға оралғанда, чек-листті бірден өзім қолданып көргім келді.
Мен оны медбике Диге беріп, тиісті уақытта бірінші бөлімді оқып шығуын өтіндім. Он бес минуттан кейін біз науқасты ұйықтатуға дайындалып жатқанда: «Тоқтай тұрыңдар, чек-лист ше? » — дедім. — Мен оны толтырып қойдым, — деді Ди маған парақты көрсетіп. Барлық торкөздер белгіленіп қойған екен. — Жоқ, жоқ, бұл ауызша, командалық чек-лист болуы керек, — дедім мен. — Ол жерде бұл туралы қайда жазылған? — деп сұрады ол. Мен қайта қарадым. Олдікі дұрыс. Еш жерде жазылмаған екен. Ди иығын қиқаң еткізіп, тізімді оқи бастады. Бірақ кейбір тармақтар түсініксіз болды. Бірнеше минуттық әурешіліктен кейін бәрінің жүйкесі сыр бере бастады. Тіпті ота үстелінде жатқан науқас та мазасызданды. Күннің соңына қарай біз чек-листті қолдануды тоқтаттық. Оны бүкіл әлемге енгізуді былай қойғанда, ол тіпті бір ота бөлмесінде де жұмыс істемей қалды.
6. ЧЕК-ЛИСТ ФАБРИКАСЫ
Сол сәтсіз талпыныстан кейін мен ең басында істеуім керек істі қолға алдым: кітапханаға барып, ұшу чек-листерінің қалай жасалатыны туралы мақалаларды іздедім. Авиацияда да уақыт тығыз, бірақ ұшқыштар мұны қалай шешкен?
Мен тапқан мақалалардың бірі Сиэтлдегі Boeing компаниясының маманы Даниэль Бурманға тиесілі екен. Мен оған қоңырау шалдым. Ол соңғы жиырма жыл бойы Boeing ұшақтары үшін чек-листер мен басқару жүйелерін жасап келе жатқан ардагер ұшқыш болып шықты. Ол 787 Dreamliner-дің басқару жүйесі мен чек-листерін жасаған техникалық жетекшілердің бірі еді.
Күздің бір күні мен Сиэтлдің шетіндегі Boeing штаб-пәтеріне бардым. Бурман мені өткізу пунктінде қарсы алды. Ол елу бір жаста, жинақы, костюм киген инженер-профессорға көбірек ұқсайтын. Ол маған чек-листер жинақталған нұсқаулықты көрсетті. Ол екі жүз беттік, спиральмен бекітілген кітапша екен.
Нұсқаулық бір чек-листтен емес, ондаған қысқа тізімдерден тұрады екен. Олар екіге бөлінеді: «қалыпты» (күнделікті операциялар үшін) және «қалыпты емес» (төтенше жағдайлар үшін). Қалыпты тізімдер небәрі үш бетті алады, ал қалғаны — қозғалтқыштың істен шығуынан бастап, ко-пилоттың естен тануына дейінгі барлық жағдайларға арналған.
Бурман маған 1989 жылы Юнайтед Эйрлайнс рейсінде болған оқиғаны айтып берді. Гонолулудан ұшқан Boeing 747 ұшағының жүк есігі электрлік ақау салдарынан ашылып кеткен. 22 000 фут биіктіктегі қысым айырмашылығы есікті жұлып әкетіп, ұшақ бортында үлкен тесік пайда болған. Тоғыз жолаушы теңізге ұшып кеткен. Бұл «сақина-тарту» (ring-pull) әсері деп аталады — шайқалған сусынның қақпағын ашқандағыдай жарылыс.
Ұжымда бұл апаттың алдын алуға уақыт болмады — бәрі 1,5 секундта болды. Содан кейін Boeing жүк есіктерінің жүйесін қайта жасап, қосымша бекіткіштер орнатты. Егер бір бекіткіш істен шықса, ескерту шамы жанады және экипажға жарылыстың алдын алуға уақыт беріледі. Міне, осы жерде чек-лист көмекке келеді.
Буманның түсіндіруінше, мұндай кезде есікті шұқыламай, ұшақ ішіндегі қысымды сыртқы қысыммен теңестіру керек. Бірақ бұл — екі ұшты мәселе. Қысымды төмендету жолаушылардың құлағын қатты ауыртып, оттегі жетіспеушілігіне (гипоксияға) әкеледі.
Юнайтед Эйрлайнс рейсінде есік жұлынып кеткен соң, оттегінің жетіспеушілігі басты қауіпке айналды. Температура нөлден төмен түсіп, экипаж мүшелері есінен тана бастады.
Ұшқыш кабинасындағы дыбыс жазу құрылғысы сол сәтті былай тіркеген: КАПИТАН: Бұл не болды, [бейпіл сөз]? БІРІНШІ ОФИЦЕР: Білмеймін.
Ұшқыштар ұшуды басқару орталығына ақау шыққанын хабарлады. Екі секундтан кейін кабинадағы қысым мен оттегі деңгейі жоғалды.
ЕКІНШІ ҰШҚЫШ: Маскаңды ки, Дейв.
КАПИТАН: Иә.
ЕКІНШІ ҰШҚЫШ: Гонолулу орталығы, бұл Continental One Heavy, солға бұрылуымыз керек дедіңіз бе?
РАДИО: Continental One Heavy, растаймын.
ЕКІНШІ ҰШҚЫШ: Бұрылып жатырмыз.
КАПИТАН: Мен оттегі ала алмай жатырмын.
БОРТ-ИНЖЕНЕР: Енді не істеуім керек?
БЕЛГІСІЗ ДАУЫС: [бейәдеп сөз]
ЕКІНШІ ҰШҚЫШ: Жақсысың ба?
КАПИТАН: Иә.
ЕКІНШІ ҰШҚЫШ: Саған оттегі келіп жатыр ма? Бізге оттегі келмей жатыр.
БОРТ-ИНЖЕНЕР: Жоқ, маған да оттегі келмей жатыр.
Кейінірек тергеу анықтағандай, жарылыс оттегі беретін желілерді жұлып кеткен. Тек сәттіліктің арқасында кокпит (ұшқыштар кабинасы) экипажы ұшақты оттегі деңгейі жеткілікті биіктікке дейін төмендету үшін бақылауды сақтап қалды. Содан кейін ұшқыштар Гонолулу әуежайына кері бұрыла алды. Экипаждың барлық он сегіз мүшесі мен зәресі ұшқан 328 жолаушы аман қалды.
Ұшқыштар үшін сабақ
Ұшқыштар үшін бұл сабақ күрделі. Егер сіз отыз мың фут биіктікте ұшып бара жатқанда DOOR FWD CARGO (алдыңғы жүк есігі) ескерту шамы жанса, иә, есіктің жұлынып кетпеуі үшін ішкі және сыртқы қысым айырмашылығын жою — өте жақсы идея. Бірақ мұны шұғыл декомпрессия қосқышын басу арқылы жасап, барлығын оттегісіз қалдыру дұрыс емес. Оның орнына, Бурманның айтуынша, ең дұрысы — сегіз мың фут биіктікке немесе оған барынша жақын деңгейге дейін жылдам, бірақ бақылаулы төмендеу. Бұл биіктікте ұшақтың ішкі қысымын қауіпсіз босатуға болады — сегіз мың футтағы оттегі деңгейі адамдардың тыныс алуы үшін жеткілікті. (Бұл, ақыр соңында, Колорадодағы Аспен қаласының биіктігімен бірдей. ) Осылайша, United Airlines стиліндегі есіктің жұлынып кету қаупі қауіпсіз түрде жойылады.
DOOR FWD CARGO бақылау парағы осы қадамдардың барлығын егжей-тегжейлі көрсеткен. Бурман бұл тізімнің төтенше жағдайда экипаж қолдануы үшін қаншалықты мұқият жасалғанын баса айтты. Boeing-тің барлық авиациялық бақылау парақтары — компания жылына жүзден астам жаңа немесе қайта қаралған тізімдер шығарады — өте мұқият дайындалады. Бурманның ұшу операциялары тобы — бұл бақылау парақтарының фабрикасы, және ондағы мамандар жылдар бойы бұл тізімдерді қалай тиімді ету керектігін жақсы меңгерген.
Жақсы және жаман бақылау парақтары
Жақсы және жаман бақылау парақтары болады, деп түсіндірді Бурман. Жаман бақылау парақтары бұлыңғыр және дәл емес. Олар тым ұзын, қолдануға қиын және практикалық емес. Оларды нақты жағдайдан хабары жоқ кабинеттік қызметкерлер жасайды. Олар құралды қолданатын адамдарды ақымақ санап, әрбір қадамды тәптіштеп жазуға тырысады. Олар адамдардың миын іске қосудың орнына, оны өшіріп тастайды.
Жақсы бақылау парақтары, керісінше, өте дәл. Олар тиімді, нақты және тіпті ең қиын жағдайларда да қолдануға оңай. Олар бәрін тәптіштеп жазбайды — бақылау парағы ұшақты басқара алмайды. Оның орнына, олар ең маңызды және шешуші қадамдарды — тіпті жоғары білікті мамандардың өзі жіберіп алуы мүмкін тұстарды ғана еске салады. Жақсы бақылау парақтары, ең алдымен, практикалық болып келеді.
Бақылау парақтарының күші шектеулі, деп атап өтті Бурман. Олар сарапшыларға күрделі процесті басқаруды немесе күрделі машинаны баптауды еске түсіруге көмектеседі. Олар басымдықтарды нақтылап, адамдардың команда ретінде жақсы жұмыс істеуіне түрткі болады. Дегенмен, бақылау парақтары өздігінен ешкімді оларды орындауға мәжбүрлей алмайды.
Мысалы, кокпитте DOOR FWD CARGO ескерту шамы жанғанда, ұшқыштың бірінші инстинкті бақылау парақтары кітабын алу болмауы мүмкін деп елестете аламын. Ақыр соңында, жыпылықтаған ескерту шамы қанша рет жалған дабыл болып шықты? Ұшу қалыпты өтіп жатқан болар еді. Шу жоқ. Жарылыс жоқ. Біртүрлі соққы дыбысы жоқ. Тек осы бір мазасыз шам жанып тұр. Жердегі техниктер ұшу алдындағы тексеруде есіктерді қарап, ешқандай ақау таппаған. Оның үстіне, 500 000 ұшудың тек біреуінде ғана қандай да бір оқиға орын алады. Сондықтан адам ақауды өз бетінше іздеуге — мүмкін, шынымен бірдеңе дұрыс емес екенін шешпес бұрын, біреуге электр тізбегін тексертуге тырысуы мүмкін.
Соған қарамастан, ұшқыштар екі себеппен бақылау парақтарына жүгінеді. Біріншіден, олар солай үйретілген. Олар ұшу мектебінің алғашқы күндерінен бастап өз жадылары мен шешімдеріне сенуге болмайтынын және адам өмірі осы фактіні мойындауға байланысты екенін біледі. Екіншіден, бақылау парақтары өз тиімділігін дәлелдеді — олар жұмыс істейді. Ұшқыштарға өз инстинкттерінен гөрі процедураларға көбірек сену үйретілгенімен, бұл олардың мұны соқыр түрде жасайтынын білдірмейді. Авиациялық бақылау парақтары мінсіз емес. Кейбіреулері түсініксіз, бұлыңғыр немесе қате болып шықты. Дегенмен, олар ұшқыштардың сеніміне ие болды. Апатпен бетпе-бет келгенде, олар таңқаларлық дайындықпен өз бақылау парақтарына жүгінеді.
Гонолулудан ұшқан United рейсінің кокпитіндегі дауыс жазу құрылғысының транскриптінде, мысалы, ұшқыштардың процедураға сенуге дайындығы таң қалдырады. Жағдай өте қорқынышты болды. Қоқыстар ұшып жүрді. Шу сұмдық еді. Олардың жүректері атқақтап соққан болар. Және олардың назар аударатын нәрселері көп еді. Жедел оттегі мәселесінен бөлек, фюзеляждың (ұшақ корпусы) жұлынған бөліктері оң қанаттағы №3 қозғалтқышқа ұшып кіріп, оны істен шығарды. Қосымша қоқыстар №4 қозғалтқышқа тиіп, оны өртке орады. Қанаттың сыртқы жиегіндегі закрылкалар (қанаттың артқы бөлігіндегі қозғалмалы беттер) зақымдалды. Ал алдыңғы жақта отырып, не істеу керектігін түсінуге тырысқан экипаж әлі де не болғанын білмеді. Олар бомба жарылды деп ойлады. Олар зақымның толық көлемін немесе тағы бір жарылыс болуы мүмкін бе, жоқ па, білмеді. Соған қарамастан, олар істен шыққан қозғалтқыштарды сөндіруі, диспетчерге төтенше жағдай туралы хабарлауы, қауіпсіз биіктікке төмендеуі, ұшақтың қаншалықты басқарылатынын анықтауы, аспаптар панеліндегі қай дабылдарға мән бермеуге болатынын, ал қайсысы маңызды екенін ажыратуы және ұшақты мұхитқа қондыру немесе Гонолулуға қайту туралы шешім қабылдауы керек болды. Экипаж мүшелерінің өз инстинкттеріне ме, әлде процедураларына ма — қайсысына көбірек сенетіндігінің ең үлкен сынағы осындай апатты қалай еңсеретінінде.
Сонымен олар не істеді? Олар бақылау парақтары кітабын алды:
КАПИТАН: Бақылау парағын оқығанымды қалайсың ба?
БОРТ-ИНЖЕНЕР: Иә, мен оны шығардым. Дайын болғанда бастайық.
КАПИТАН: Дайынмын.
Тексеретін нәрсе көп еді және олар алдымен қай процедураларға жүгіну керектігін дұрыс таңдауы керек болды. Протоколдарға сүйене отырып, олар биіктікті төмендетті, зақымдалған екі қозғалтқышты қауіпсіз түрде сөндірді, қанаттың зақымдалуына қарамастан ұшақтың қону мүмкіндігін тексерді, салмақты жеңілдету үшін жанармайды төкті және Гонолулуға сәтті оралды.
Ұшқыштар үшін бақылау парақтары сенуге тұрарлық екенін дәлелдеді, және бұл Бурман сияқты жаман емес, жақсы бақылау парақтарын жасауды үйренген адамдардың арқасында. Біздің хирургиялық бақылау парағымыздың әлі де жетілдіретін тұстары көп екені анық еді.
Бақылау парағын жасағанда, деп түсіндірді Бурман, сіз бірнеше негізгі шешім қабылдауыңыз керек. Сіз бақылау парағы қолданылуы тиіс нақты «үзіліс нүктесін» анықтауыңыз керек (егер жағдай анық болмаса, мысалы, ескерту шамы жанғанда немесе қозғалтқыш істен шыққанда). Сіз DO-CONFIRM (ОРЫНДА-РАСТА) немесе READ-DO (ОҚЫ-ОРЫНДА) бақылау парағын қалайтыныңызды шешуіңіз керек. DO-CONFIRM бақылау парағында, деді ол, команда мүшелері өз жұмыстарын жады мен тәжірибеге сүйеніп, жиі бөлек атқарады. Бірақ кейін олар тоқтайды. Олар бақылау парағын жүгіртіп өту үшін үзіліс жасайды және жасалуы тиіс нәрсенің бәрі орындалғанын растайды. Ал READ-DO бақылау парағында адамдар тапсырмаларды белгілей отырып орындайды — бұл көбіне тамақ пісіру рецептіне ұқсайды. Сондықтан нөлден жасалған кез келген жаңа бақылау парағы үшін сіз жағдайға ең қолайлы түрді таңдауыңыз керек.
Бақылау парағы ұзақ болмауы тиіс. Кейбіреулер қолданатын алтын ереже — оны бес пен тоғыз тармақ арасында ұстау, бұл жедел жадтың шегі болып табылады. Бурман бұл мәселеде тым қатал болу керек деп ойламады.
«Бәрі контекстке байланысты», — деді ол. «Кейбір жағдайларда сізде тек жиырма секунд бар. Басқаларында бірнеше минут болуы мүмкін».
Бірақ белгілі бір үзіліс нүктесінде шамамен алпыс-тоқсан секундтан кейін бақылау парағы басқа нәрселерден алаңдататын факторға айналады. Адамдар «қысқартуларды» бастайды. Қадамдар атталып кетеді. Сондықтан сіз тізімді ол «өлтіруші тармақтар» деп атаған — өткізіп жіберу өте қауіпті және соған қарамастан кейде назардан тыс қалатын қадамдарға назар аудару арқылы қысқа ұстағыңыз келеді. (Қай қадамдар ең маңызды екенін және адамдардың оларды қаншалықты жиі жіберіп алатынын анықтайтын деректер авиацияда өте құнды, бірақ әрдайым қолжетімді емес. )
Сөздер қарапайым және дәл болуы керек, — деп жалғастырды Бурман, — және мамандықтың үйреншікті тілін қолдану қажет. Тіпті бақылау парағының сыртқы түрі де маңызды. Идеалды жағдайда ол бір бетке сыюы керек. Ол артық нәрселерден және қажетсіз түстерден таза болуы тиіс. Оқуға ыңғайлы болу үшін бас әріптерді де, кіші әріптерді де қолдану керек. (Ол тіпті Helvetica сияқты sans serif (кертіксіз) қаріпті қолдануды ұсынды. )
Белгілі бір дәрежеде біз хирургиялық бақылау парағының жобасын жасау кезінде осы мәселелерді қарастырған едік. Сөзсіз, оны біраз қысқарту керек еді, және тізімдегі көптеген тармақтар нақтырақ әрі түсініктірек болуы мүмкін еді. Мен оны оңай түзете аламыз деп ойладым. Бірақ Бурман тағы бір мәселені нықтап айтты: біз қаншалықты мұқият болсақ та, қанша ойлансақ та, бақылау парағы шынайы әлемде сынақтан өтуі керек, ал ол міндетті түрде күткеннен де күрделірек болады. Алғашқы нұсқалар әрқашан сәтсіздікке ұшырайды, деді ол, сондықтан қалай екенін зерттеп, өзгерістер енгізіп, бақылау парағы тұрақты жұмыс істегенше сынақтан өткізе беру керек.
Мен мұны хирургияда жасау оңай емес екенін айттым. Авиацияда да оңай емес, деп жауап берді ол. Сіз ұшу кезінде жүк есігін ашып жіберіп, экипаждың салдарды қалай еңсеретінін бақылай алмайсыз. Бірақ сондықтан оларда ұшу симуляторлары бар және ол маған біреуін көрсетуді ұсынды.
Мен жаңа ғана ұшақтың алдыңғы жағына шығып, кокпитті көруге мүмкіндік алған баладай көрінбеуге тырыстым. «Әрине, — дедім мен. — Бұл керемет естіледі».
Көп ұзамай біз көрші ғимаратқа кіріп, қарапайым көрінетін металл есіктен өтіп, біртүрлі, қорап тәрізді ғарыш капсуласына тап болдық. Ол үш үлкен гидравликалық аяққа орнатылған. Біз қандай да бір платформада тұрғандай болдық, өйткені капсула біздің деңгейімізде еді, ал аяқтары төменгі қабатқа түсіп тұрды. Бурман мені ішке бастап кірді, ал ішінде толыққанды Boeing 777-200ER кокпиті орналасқан. Ол мені сол жақтағы капитан орындығына отырғызды, ал өзі оң жақтағысына жайғасты. Ол маған қалай белдік тағу керектігін көрсетті. Көмекші оларды қосқанша, алдыңғы әйнек үш қара плазмалық экран болып тұрды.
«Қай әуежайды қалайсыз? » — деп сұрады Бурман. «Біздің деректер қорымызда әлемдегі барлық дерлік әуежайлар жүктелген».
Мен бір күн бұрын қонған Сиэтл-Такома әуежайын таңдадым, кенеттен экрандарда ұшу-қону жолағы пайда болды. Бұл таңғажайып еді. Біз гейтте (шығу қақпасы) тұрдық. Жүк арбалары бар адамдар алдымнан ары-бері зулап өтіп жатты. Алыстан мен басқа ұшақтардың өз қақпаларына қарай немесе одан әрі баяу қозғалып бара жатқанын көре алдым.
Бурман маған тексерулерімізді түсіндірді. Сол жағымдағы қабырға панелінде бақылау парақтары кітабына арналған ұяшық болды, оны кез келген уақытта алуға болады, бірақ ол тек сақтық үшін еді. Ұшқыштар әдетте орталық консольде пайда болатын электронды бақылау парағын пайдаланады. Ол экраннан оқи отырып, оны қалай орындау керектігін көрсетті.
«Оттегі», — деді ол және мен жеткізілімді растай алатын жерді көрсетті.
«Тексерілді, 100 пайыз», — деп жауап беруім керек еді.
«Ұшу аспаптары», — деді ол және бағыт пен биіктік көрсеткіштерін қайдан табуға болатынын көрсетті.
Бастапқы кокпитті тексеруде бізде қарап шығатын төрт ұшу алдындағы тармақ болды. Қозғалтқыштарды іске қосар алдында тағы алты тармақ, сонымен қатар «рульдеу және ұшу брифингін» аяқтағанымызды растауды сұрайтын шақыру болды — бұл ұшқыш пен екінші ұшқыш арасындағы рульдеу мен ұшу жоспарлары мен қауіптері туралы талқылау. Бурман мұны менімен бірге өткізді.
Оның жоспары, менің түсінгенімше, 16L жолағында «қалыпты» ұшуды жасау, сағатына көптеген түйін жылдамдықпен көтерілу, оңтүстік-шығысқа қарай «стандартты жөнелтуді» орындау және жиырма мың футқа көтерілу еді — солай деп ойлаймын. Ол сондай-ақ радио параметрлері туралы маңызды болып көрінетін бірдеңе айтты. Содан кейін ол бірқатар ақылға сыйымсыз нәрселерді айтты — мысалы, егер ұшу кезінде қозғалтқыш істен шықса, егер біз әлі жерде болсақ, қуатты азайтамыз, егер бір қозғалтқыш қалса, көтерілуді жалғастырамыз немесе егер қалмаса, жақын жерден қолайлы қону орнын іздейміз. Мен білгір адамша басымды изедім.
«Қандай да бір алаңдаушылығыңыз бар ма? » — деп сұрады ол.
«Жоқ», — дедім мен.
Ол қозғалтқыштарды іске қосты, нақты қозғалтқыштар болмаса да, олардың айналу дыбысын естуге болатын еді және бізге естілу үшін қаттырақ сөйлеуге тура келді. Ұшу жолағына шығар алдында біз тағы бес тексеру үшін тоқтадық: мұздануға қарсы өңдеу қажет пе және орындалды ма, автотежегіштер орнатылған ба, ұшу басқару элементтері тексерілді ме, жердегі жабдықтар алынды ма және ешқандай ескерту шамдары жанып тұрған жоқ па.
Үш бақылау парағы мүлдем уақытты алмады — әрқайсысына шамамен отыз секундтан — плюс брифингке бір минуттай кетті. Бұл қысқалық кездейсоқ емес, деді Бурман. Адамдар симуляторларда ұшқыштардың алғашқы нұсқаларды қалай қолданатынын сағаттап бақылап, уақытын өлшеп, оларды жетілдіріп, ең тиімді негізгі деңгейге дейін қысқартқан.
Дайын екенімізге сенімді болған соң, ол маған қақпадан шығуды бұйырды. Сенсеңіз де, сенбесеңіз де, мен бұл ұшудың ұшқышы болуым керек еді. Ол маған тежегішті босату үшін педальды екі аяқпен қатты басуды айтты. Ұшақ алға қарай жұлқына қозғалғанда соққыны сезіндім. Мен алдыңғы дөңгелектің бағытын сол жағымдағы тиллермен (басқару тұтқасы) — оңға бұрылу үшін алға, солға бұрылу үшін артқа айналдыратын металл тұтқамен — және жылдамдықты орталық консольдегі үш иінтірек болып табылатын дроссель басқару элементтерімен басқардым. Басында мас адамдай теңселіп кеттім, бірақ ұшу жолағына жеткенше үйреніп алдым. Мен газды бос жүріске дейін азайттым және ұшу кезегімізді күту үшін тежегішті екі аяқпен басып тұрдым. Бурман «Ұшу алдындағы» бақылау парағын ашты.
«Закрылкалар», — деді ол.
«Орнатылды», — дедім мен.
Бұл қызық бола бастады. Біз диспетчерлік пункттен рұқсат алдық. Мен тежегіштерді қайтадан босаттым. Бурман маған дроссельді қаншалықты итеру керектігін көрсетті. Біз ұшу жолағымен жылдамдық ала бастадық, басында баяу, содан кейін зымырандай ұшып бара жатқандай сезіндік. Мен орталық сызықта қалу үшін оң және сол жақ руль педальдарын (бағыт рулінің педальдары) бастым. Содан кейін, ол маған белгі бергенде, мен штурвалды (ұшақтың басқару дөңгелегі) — мен руль деп ойлаған нәрсені — өзіме қарай тарттым және ұшақтың ауаға көтерілгенін сезіндім. Симулятор мұны қалай жасайтынын білмеймін, бірақ біз шынымен ауада жүргендей көріндік.
Біз бұлттарға көтерілдік. Төменде қаланың қалай қалып бара жатқанын көре алдым. Біз баяу жиырма мың футқа көтерілдік. Міне, сол кезде DOOR FWD CARGO шамы жанды. Мен бұл жаттығудың негізгі мақсаты екенін ұмытып кетіппін. Экранда электронды бақылау парағының алғашқы бірнеше жолы пайда болды, бірақ мен бәрін тұтас көру үшін қағаз нұсқасын алдым.
Мен оның жеті жолдан ғана тұратын READ-DO (ОҚЫ-ОЫРНДА) бақылау парағы екенін байқадым. Бетте алдыңғы жүк есігінің жабылмағаны және бекітілмегені, ал біздің мақсатымыз есіктің жұлынып кету қаупін азайту екені түсіндірілген.
Бұл жай ғана симуляция екенін жақсы білдім. Бірақ сонда да тамырымның соғуы жиілегенін сезіндім. Бақылау парағында кабинаның қысымын ішінара төмендету керектігі айтылған. Шын мәнінде, онда “LDG ALT selector” — Бурман маған оның жоғарғы панельдегі кабина қысымын басқару тетігі екенін көрсетті — “PULL ON and set to 8000” (тартып, 8000-ға қой) деп жазылған. Мен нұсқау бойынша орындадым.
Содан кейін бақылау парағында ең төменгі қауіпсіз биіктікке немесе сегіз мың футқа, қайсысы жоғары болса, соған дейін төмендеу керектігі айтылды. Мен ұшақтың мұрнын төмен түсіру үшін штурвалды алға итердім. Бурман бақылайтын датчикті көрсетті және бірнеше минуттан кейін біз сегіз мың фут биіктікте теңелдік. Енді, бақылау парағы бойынша, ауа шығару қосқыштарын қолмен басқаруға қойып, қалған қысымды босату үшін оларды отыз секунд бойы басып тұру керек. Мұны да жасадым. Міне, болды. Ұшақ жарылған жоқ. Біз қауіпсіздіктеміз. Мен Бурманның қолын қысқым келді. Бұл ұшу деген оңай нәрсе екен ғой, дегім келді.
Дегенмен, бақылау парағында көрсетілмеген көптеген қадамдар болды — мысалы, диспетчерлік пунктке төменде төтенше жағдай бар екенін хабарлау, бортсеріктерге нұсқау беру, қону және жүк есігін тексеру үшін ең қауіпсіз жақын әуежайды анықтау. Мен бұлардың ешқайсысын әлі жасаған жоқ едім. Бірақ Бурман жасады. Бұл аттап кетулер әдейі жасалған, деп түсіндірді ол. Бұл маңызды қадамдар болса да, тәжірибе көрсеткендей, кәсіби ұшқыштар қажет болған жағдайда оларды орындауды ешқашан ұмытпайды. Сондықтан олардың бақылау парағында болуы міндетті емес — тіпті, оның пікірінше, болмауы керек.
Күрделі жұмыс салаларында бақылау парақтарының қалай жұмыс істейтіні туралы қате түсінік жиі кездеседі. Олар зәулім ғимарат тұрғызу немесе ұшақты апаттан құтқару үшін жан-жақты нұсқаулық емес. Олар — сарапшы мамандардың дағдыларын қолдауға бағытталған жылдам және қарапайым құралдар. Және олар жылдам, қолдануға ыңғайлы әрі барынша қарапайым бола отырып, мыңдаған және мыңдаған адамдардың өмірін сақтап қалуда.
Авиациялық бақылау парағы туралы тағы бір оқиға, бұл салыстырмалы түрде жақында болған. Оқиға 2008 жылдың 17 қаңтарында, British Airways-тің 38-рейсі Бейжіңнен Лондонға қарай он бір сағатқа жуық ұшудан кейін, бортында 152 адамы бар ұшақ жақындағанда болды. Boeing 777 Хитроу әуежайына соңғы қонуды жасап жатқан еді. Түс ауа болатын. Бұлттар жұқа әрі сирек еді. Көріну қашықтығы алты мильден астам болды. Жел баяу, ал температура мезгілге қарамастан қолайлы — Фаренгейт бойынша 50 градус (Цельсий бойынша 10 градус) еді. Ұшу осы сәтке дейін мүлдем оқиғасыз өткен болатын.
Кенеттен, әуежайдан екі миль қашықтықта, тұрғын ауданның үстінде 720 фут биіктікте, ұшақ төмендеуді теңестіру үшін аздап жылдамдық алуы керек болған сәтте қозғалтқыштар істен шықты. Алдымен оң жақ қозғалтқыш ең төменгі қуатқа түсті, содан кейін сол жақ. Қону кезінде басқару тетігінде екінші ұшқыш отырған еді, ол қанша тырысқанымен, қозғалтқыштардан ешқандай тарту күшін ала алмады. Белгісіз себеппен ұшақ үрейлі тыныштыққа бөленді.
Ол ұшақтың барынша қалықтауын қамтамасыз ету және оны бастапқы жақындау сызығында ұстап тұру үшін закрылкаларды жайды. Бірақ әуе кемесі алға қарай жылдамдығын тым тез жоғалтты. Ұшақ аспаннан құлап бара жатқан 350 000 фунттық тасқа айналды. Ұлыбританияның Әуе апаттарын зерттеу бөлімінің тергеушілері кейінірек оның секундына жиырма үш фут жылдамдықпен құлағанын анықтады. Соқтығысу сәтінде, ұшу-қону жолағына жете алмай қалған ширек миль жерде, ұшақтың сағатына 124 миль жылдамдықпен қозғалғаны есептелді.
Тек таза сәттіліктің арқасында борттағы немесе жердегі адамдардың ешқайсысы қаза тапқан жоқ. Ұшақ жақын маңдағы үйлердің шатырына соғылудан сәл ғана қалды. Хитроу маңындағы айналма жолдағы көліктердегі жолаушылар төмендеп келе жатқан ұшақты көріп, қазір өлетін шығармыз деп ойлаған. Халықаралық маңызы бар кездейсоқтықпен сол көліктердің бірінде Ұлыбритания премьер-министрі Гордон Браун Қытайға өзінің алғашқы ресми сапарына бара жатқан еді. «Ол біздің басымыздан бірнеше ярд жоғары жерде өтті, ұшақ өте жылдам және өте, өте төмен биіктікте келе жатқанда шам бағанасына тиіп кете жаздады», — деді премьер-министрмен бірге келе жатқан көмекшісі Лондонның Daily Mirror басылымына.
Әуе кемесі айналма жолдың арғы жағындағы шөпті алқапқа куәгерлер «сұмдық гүрсіл» деп сипаттаған дыбыспен келіп түсті. Соқтығысу кезінде алдыңғы дөңгелектер қирап қалды. Оң жақ негізгі қону шассиі ұшақтан бөлініп кетті, ал оның екі оң жақ алдыңғы дөңгелегі жұлынып, фюзеляждың оң жақ артқы бөлігіне соғылып, 29 және 30-қатардағы жолаушылар бөлігіне кіріп кетті. Сол жақ негізгі шасси қанат арқылы жоғарыға қарай тесіп өтті. Мың төрт жүз литр реактивті жанармай төгілді. Куәгерлер ұшқындарды көрді, бірақ қандай да бір себеппен жанармай тұтанбады. Ұшақ апаттың жойқын күшінен толық істен шықса да, жолаушылар негізінен аман-есен шықты — ұшақ жерде мың футтық сырғанау жасап, бұл оның екпінін бәсеңдетті және соққыны жұмсартты. Тек он шақты жолаушы ғана ауруханаға жатқызуды қажет етті. Ең ауыр жарақат аяқтың сынуы болды.
AAIB (Әуе апаттарын тергеу бөлімі) тергеушілері бір сағат ішінде оқиға орнына жетіп, не болғанын анықтауға кірісті. Апаттан бір ай, содан кейін төрт ай өткен соң жарияланған олардың алғашқы есептері тығырыққа тірелгенін көрсетті. Олар қозғалтқыштарды, жанармай жүйесін және деректерді жазу құрылғыларын бөлшектеп, әр бөлшегін мұқият тексерді. Соған қарамастан, қозғалтқыштан ешқандай ақау таппады. Жүктелген деректер қозғалтқыштарға баратын жанармай ағынының белгісіз себеппен азайғанын көрсетті, бірақ жанармай беру желілерін бороскоппен (ұзын талшықты-оптикалық видеоскоп) тексеру барысында ешқандай ақау немесе кедергі табылмады. Жанармай ағынын басқаратын клапандар мен сымдарды сынау олардың дұрыс жұмыс істегенін көрсетті. Жанармай бактарында жанармай желілерін бұғаттайтын ешқандай қоқыс болмады.
Сондықтан назар жанармайдың өзіне ауды. Сынақтар оның қалыпты Jet A-1 авиакеросині екенін көрсетті. Бірақ тергеушілер ұшақтың Солтүстік поляр шеңбері арқылы өткен бағытын ескере отырып: «Жанармай ұшу кезінде қатып қалып, апатқа себеп болып, содан кейін олар із тапқанша еріп кетуі мүмкін бе? » деген сұрақ қойды. British Airways рейсі Қытай мен Моңғолия шекарасындағы аймақ арқылы ұшқан, онда сол қыс ортасында ауа температурасы Фаренгейт бойынша -85 градус (-65°C) болған. Ұшақ Орал таулары мен Скандинавиядан өткенде, тіркелген температура -105 градусқа (-76°C) дейін төмендеген. Полярлық ұшулар үшін бұл ерекше температура болып саналмады. Jet A-1 жанармайының қату нүктесі -53 градус болса да, бұл қауіптер шешілген деп есептелген. Арктикалық бағыттармен ұшатын ұшақтар жанармайды қатты суықтан қорғауға арналған және ұшқыштар жанармай температурасын үнемі бақылап отырады. Коммерциялық ұшақтар үшін транс-полярлық бағыттар 2001 жылдың ақпанында ашылды және содан бері мыңдаған ұшақ ешқандай оқиғасыз ұшып өтті. Шын мәнінде, British Airways рейсінде тіркелген ең төменгі жанармай температурасы -29 градус болды, бұл жанармайдың қату нүктесінен әлдеқайда жоғары. Сонымен қатар, қозғалтқыштар қуатын жоғалтқан кезде ұшақ Орал тауларының үстінде емес, ауа райы жұмсақ Лондонның үстінде болған еді.
Соған қарамастан, тергеушілер ұшақтың ұшу бағыты маңызды рөл атқарды ма деп алаңдады. Олар күрделі теория ұсынды. Реактивті жанармайда әдетте судың аз мөлшердегі ылғалдылығы болады (әр галлонға екі тамшыдан аз). Суық ауада ұшу кезінде бұл ылғал әдетте қатып, жанармай ішінде ұсақ мұз кристалдарының суспензиясы түрінде қалқып жүреді. Бұл ешқашан маңызды мәселе болып саналмаған. Бірақ, бәлкім, осы рейс сияқты ұзақ әрі өте бірқалыпты полярлық ұшу кезінде жанармай ағыны соншалықты баяулағаны сонша, кристалдардың шөгуіне және жанармай багының бір жеріне жиналуына уақыт болған шығар. Содан кейін, соңғы жақындау кезіндегі қысқа мерзімді үдеу кезінде жанармай ағынының кенеттен артуы осы жиналған кристалдарды босатып, жанармай желілерінің бітелуіне әкелуі мүмкін.
Тергеушілерде бұл идеяны растайтын бұлтартпас дәлелдер болған жоқ. Бұл төсекте жатқан адамның тұншығып өлуін көріп, бөлмедегі барлық оттегі молекулалары кенеттен бөлменің екінші шетіне секіріп кетіп, оны ұйқыда өлуге қалдырды деп дауласқанмен бірдей көрінді — бұл мүмкін, бірақ өте ақылға қонымсыз. Соған қарамастан, тергеушілер қату жағдайында жанармай жүйесіне тікелей су құйса не болатынын тексерді. Олар түзілген кристалдардың шынымен де желілерді бітей алатынын анықтады.
Апаттан кейін сегіз ай өткенде, олардың қолындағы бар түсініктеме осы ғана болды. Барлығы ұқсас апат қайталанбас бұрын бірдеңе істеуге асықты. Түсініктеме дұрыс болған жағдайда, тергеушілер мәселені шешу үшін ұшу кезіндегі кейбір маневрлерді ойлап тапты. Қозғалтқыш қуатын жоғалтқанда, ұшқыштың инстинкті тарту күшін арттыруға — қозғалтқыштың айналымын көбейтуге бағытталады. Бірақ егер мұз кристалдары жиналса, жанармай ағынын арттыру тек жанармай желілеріне көбірек кристалдарды айдайды. Сондықтан тергеушілер ұшқыштар керісінше әрекет етіп, қозғалтқышты бір сәтке бос жүріске (idle) қоюы керек деп шешті. Бұл жанармай ағынын азайтады және құбырлардағы жылу алмастырғыштарға мұзды ерітуге уақыт береді (бұл небәрі бірнеше секундты алады), осылайша қозғалтқыштар қалпына келеді. Кем дегенде, бұл тергеушілердің ең жақсы болжамы еді.
Осылайша, 2008 жылдың қыркүйегінде АҚШ-тың Федералды авиация басқармасы полярлық рейстерде мұздың жиналуын болдырмау, сондай-ақ мұзданудан қозғалтқыш істен шыққан жағдайда басқаруды қалпына келтіру бойынша ұшқыштар ұстануға тиіс жаңа процедуралары бар егжей-тегжейлі ұсыныс жариялады. Дүние жүзіндегі ұшқыштар бұл тұжырымдар туралы біліп, оларды отыз күн ішінде өздерінің ұшу практикасына біртіндеп енгізуі керек еді. Бұл оқиғаның таңқаларлық тұсы — және бұл оқиғаны айтуға тұрарлық себебі — ұшқыштар мұны орындады.
Мұның қалай болғаны — әрине, бұл чек-листі қамтыды — ғибратты. Бірақ алдымен кәсіби жұмыстардың көпшілігінде үлкен сәтсіздік орын алғанда не болатыны туралы ойланыңыз. Бастапқыда біз сәтсіздіктерімізді сирек зерттейміз. Медицинада да, оқытуда да, заң саласында да, қаржы әлемінде де, қателіктер тележаңалықтардан көрсетілмейтін кез келген басқа жұмыста да солай. Қателіктің бір түрі мыңдаған адамға әсер етуі мүмкін, бірақ ол әдетте бір уақытта тек бір адамға ғана қатысты болғандықтан, біз оның себептерін соншалықты мұқият іздемейміз.
Дегенмен, кейде сәтсіздіктер зерттеледі. Біз істі атқарудың жақсырақ жолдарын үйренеміз. Содан кейін не болады? Тұжырымдар курста немесе семинарда айтылуы мүмкін, немесе кәсіби журналға немесе оқулыққа енуі мүмкін. Идеалды жағдайда біз бір елі қалыңдық беретін нұсқаулықтар жинағын немесе стандарттар декларациясын шығарамыз. Бірақ ақпараттың жетуіне кепілдік жоқ, ал өзгерістерді енгізу көбінесе жылдарды алады.
Мысалы, медицинадағы бір зерттеу тоғыз түрлі маңызды емдеу жаңалықтарының салдарын зерттеді. Оның ішінде пневмококк вакцинасы (өкпе инфекциясынан қорғайтын екпе) тек балаларды ғана емес, ересектерді де ең көп таралған өлім себептерінің бірі — респираторлық инфекциялардан қорғайтыны туралы тұжырым болды. Зерттеудің есебі бойынша, дәрігерлерге жаңа емдеу әдістерін американдық пациенттердің кем дегенде жартысына қолдану үшін орта есеппен он жеті жыл қажет болған.
Дэн Бурман сияқты сарапшылардың түсінгені — кешігудің себебі әдетте жалқаулық немесе құлықсыздық емес. Себебі көбінесе қажетті білімнің қарапайым, қолданысқа ыңғайлы және жүйелі түрге аударылмауында. Егер авиацияда істелетін жалғыз нәрсе — ұшақтарды қауіпсіз басқаруға әсер етуі мүмкін әрбір жаңа тұжырым бойынша беттерге созылған тығыз бюллетеньдер шығару болса, онда бұл ұшқыштарды клиницистер жыл сайын бетпе-бет келетін 700 000-ға жуық медициналық журнал мақалаларының тасқынына ұшыратқанмен бірдей болар еді. Ақпаратты басқару мүмкін болмас еді.
Оның орнына, апатты тергеушілер өздерінің бюллетенін — медицинада кездесетін кез келген нұсқаулық сияқты тығыз және егжей-тегжейлі — жариялағанда, Бурман мен оның командасы ақпаратты оның практикалық мәніне дейін сүзгіден өткізуге кірісті. Олар ұшқыштардың полярлық ұшулар үшін пайдаланатын стандартты чек-листеріне түзетулер жобасын дайындады. Олар «үзіліс нүктелерін» (pause points) айқындап, қысқартып, олардың үстінен бас қатырды — мысалы, ұшқыштар қозғалтқыштың басқа себеппен емес, дәл мұзданудан істен шығып жатқанын қалай біледі? Содан кейін оның тобы чек-листі симулятордағы ұшқыштармен сынап көрді, мәселелерді тапты, оларды түзетті және қайтадан сынады.
Boeing командасына сынақ пен жетілдіруді аяқтау үшін шамамен екі апта қажет болды, содан кейін олардың чек-листі дайын болды. Олар оны әлемдегі әрбір Boeing 777 иесіне жіберді. Кейбір авиакомпаниялар чек-листі сол күйінде пайдаланды, бірақ көбісі өздеріне бейімдеп алды. Мектептер немесе ауруханалар сияқты, авиакомпаниялар да істерді сәл басқаша орындауға бейім және оларға чек-листерді әдеттегі процедураларына сәйкестендіріп өзгертуге кеңес беріледі. (Бұл теңшеу — авиакомпаниялар біріккен кездегі ең қиян-кескі шайқастардың бірі ұшқыштар арасында кімнің чек-листері қолданылатыны туралы болатындығының себебі). Ұсыныстар қолжетімді болғаннан кейін бір ай ішінде ұшқыштардың қолында — немесе олардың кабинадағы компьютерлерінде — жаңа чек-лист болды. Және олар оны пайдаланды.
Біз мұны қайдан білеміз? Өйткені 2008 жылдың 26 қарашасында апат тағы да қайталана жаздады. Бұл жолы Шанхайдан Атлантаға ұшып бара жатқан, бортында 247 адамы бар Delta Air Lines рейсі болды. Boeing 777 Монтана штатындағы Грейт-Фолс үстінде отыз тоғыз мың фут биіктікте болғанда, оң жақтағы №2 қозғалтқыш кенеттен қуатын жоғалтты (uncommanded rollback) — басқаша айтқанда, қозғалтқыш істен шықты. Кейінгі тергеу мұздың жанармай желілерін бітеп тастағанын көрсетті — мұздану теориясы дұрыс болып шықты — және Boeing мұның қайталанбауы үшін механикалық өзгеріс енгізді. Бірақ сол сәтте Монтана тауларының үстінде бір қозғалтқыштың, тіпті екеуінің де осылай істен шығуы апатты болуы мүмкін еді.
Дегенмен, ұшқыш пен екінші ұшқыш не істеу керектігін білді. Олар чек-листерін алып, ондағы нұсқауларды орындады. Осының арқасында қозғалтқыш жұмысы қалпына келіп, 247 адам аман қалды. Барлығы соншалықты бірқалыпты өтті, тіпті жолаушылар ештеңені байқамай қалды.
Бұл мен үшін хирургияда да үміт артуға болатын нәрсе болып көрінді.
7. СЫНАҚ
Бостонға оралғаннан кейін мен зерттеу тобымды жаңадан жасалып жатқан хирургиялық чек-листімізді қолдануға ыңғайлы етуге жұмылдырдым. Біз авиациядағы сабақтарды ескеруге тырыстық. Біз оны түсініктірек еттік. Біз оны жылдамырақ еттік. Біз негізінен «ОҚЫ-ОРЫНДА» (READ-DO) форматынан гөрі «ОРЫНДА-РАСТА» (DO-CONFIRM) форматын таңдадық, бұл адамдарға өз міндеттерін орындауда үлкен икемділік береді, сонымен бірге маңызды қадамдардың назардан тыс қалмағанын растау үшін негізгі нүктелерде тоқтауға мүмкіндік береді. Чек-лист айтарлықтай жақсарды.
Әрі қарай біз оны симуляторда сынадық, ол мен зерттеу жүргізетін қоғамдық денсаулық сақтау мектебінің дәлізіндегі конференц-зал еді. Біз көмекшімізді үстелге жатқыздық. Ол біздің пациентіміз болды. Біз әртүрлі адамдарға хирургтың, хирург көмекшісінің, медбикелердің (бірі стерильді — ота кезінде тікелей көмектесетін, екіншісі айналымдағы — стерильді емес аймақтағы) және анестезиологтың рөлін бердік. Бірақ біз жұмысты бастаудың өзінде мәселелерге тап болдық.
Мысалы, кім бәрін тоқтатып, чек-листі бастауы керек еді? Біз бұл туралы нақты айтпаған едік, бірақ бұл маңызды шешім болып шықты. Ота кезінде барлығының назарын аудару белгілі бір дәрежеде батылдықты — тек хирургта ғана болатын бақылау деңгейін — талап етеді. Бәлкім, хирург бастауы керек шығар деп ұсындым. Бірақ бұл идеам үшін мені айыптады. Авиацияда чек-листі «ұшпайтын ұшқыш» бастауының себебі бар екенін біреу атап өтті. «Ұшатын ұшқыштың» назары ұшу тапсырмаларына ауып, чек-листі өткізіп алуы мүмкін. Сонымен қатар, жауапкершілікті бөлу — тек капитан ғана емес, барлығы ұшудың жалпы амандығына жауапты екендігі және процеске күмән келтіруге құқылы екендігі туралы хабар береді. Егер хирургиялық чек-лист өзгеріс енгізуі керек болса, менің әріптестерім оның да солай істеуі керектігін — жауапкершілікті және сұрақ қою құқығын таратуы керектігін айтты. Сондықтан біз чек-листі айналымдағы медбикенің бастауын ұйғардық.
Медбикелер жазбаша белгілер қоюы керек пе? Жоқ, біз олай істемеуді шештік. Бұл іс қағаздарын жүргізу процедурасы емес еді. Біздің мақсатымыз — істің мүмкіндігінше жақсы өтуі үшін қажетті нәрселерді бәрі қарап шыққанына көз жеткізу үшін топтық әңгіме жүргізу болды.
Чек-листің әрбір жолы түзетуді қажет етті. Біз қабырғадағы сағатпен әрбір келесі нұсқаудың уақытын өлшедік. Біз үш үзіліс нүктесінің әрқайсысында — анестезияға дейін, тілік жасағанға дейін және ота бөлмесінен шығар алдында — тексерулердің алпыс секундтан аспауын қаладық, бірақ біз әлі оған жеткен жоқпыз. Егер біз ота бөлмелерінің жоғары қысымды ортасында қабылданғымыз келсе, чек-лист тез қолданылуы керек еді. Біз кейбір жолдарды — өмірге тікелей қауіп төндірмейтін тармақтарды — алып тастауымыз керек екенін түсіндік.
Бұл жаттығудың ең қиын бөлігі болып шықты. Қысқалық пен тиімділік арасында ішкі қайшылық бар. Тым көп қысқартсаңыз, күтімді жақсарту үшін тексерулер жеткіліксіз болады. Тым көп қалдырсаңыз, тізім пайдалану үшін тым ұзын болып кетеді. Сонымен қатар, бір сарапшы үшін өте маңызды тармақ басқа біреу үшін маңызды болмауы мүмкін. 2007 жылдың көктемінде біз осы мәселелерді қарастыру үшін Лондонда халықаралық сарапшылардан тұратын ДДСҰ (Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы) тобын қайта жинадық. Таңқаларлық емес, ең қатты келіспеушіліктер нені қалдыру және нені алып тастау керектігі туралы болды.
Еуропалық және американдық зерттеулер, мысалы, ұзақ оталар кезінде топтар пациенттердің аяғында терең веналардың тромбозы (өкпеге өтіп, өлімге әкелуі мүмкін қан ұйысуы) даму қаупін гепарин сияқты қан сұйылтқыштың төмен дозасын енгізу немесе аяқтарына компрессиялық шұлықтар кигізу арқылы айтарлықтай төмендете алатынын анықтады. Бірақ Қытай мен Үндістан зерттеушілері бұл қажеттілікке күмән келтірді, өйткені олар өз елдерінде қан ұйысу деңгейі Батысқа қарағанда әлдеқайда төмен екенін және өлім жағдайлары мүлдем жоқ екенін мәлімдеді. Сонымен қатар, табысы төмен және орташа елдер үшін бұл құралдар — шұлықтар немесе гепарин — арзан емес. Тіпті тәжірибесіз мамандардың қан сұйылтқышты қолданудағы кішкене қателігі қауіпті артық дозалануға әкелуі мүмкін. Бұл тармақ алынып тасталды.
Біз сондай-ақ ота бөлмесіндегі өрттерді де талқыладық, бұл белгілі мәселе. Хирургиялық топтар жоғары вольтты электр жабдықтарына, қолдану кезінде кейде ұшқын шығаратын коагуляциялық құрылғыларға және жоғары концентрациялы оттегі қорларына сүйенеді — бұлардың барлығы кейде бір-біріне жақын орналасады. Нәтижесінде әлемдегі көптеген мекемелер хирургиялық өртті бастан өткерген. Бұл өрттер қорқынышты. Таза оттегі кез келген нәрсені бірден тұтандыруы мүмкін — мысалы, пациенттің үстіндегі хирургиялық жабындарды, тіпті тамаққа енгізілген тыныс алу түтігін де. Бірақ хирургиялық өрттердің алдын алуға әбден болады. Егер топтар оттегінің жылыстауы болмауын қадағаласа, оттегі параметрлерін ең төменгі рұқсат етілген концентрацияда ұстаса, құрамында спирті бар антисептиктерді қолдануды азайтса және оттегінің хирургиялық аймаққа түсуіне жол бермесе, өрт болмайды. Кішкене алдын ала дайындық өрт шыққан жағдайда пациенттерге келетін зиянды болдырмауға көмектеседі — атап айтқанда, барлығының газ клапандарының, дабылдардың және өрт сөндіргіштердің орналасқан жерін білетініне көз жеткізу. Мұндай қадамдарды чек-листіге оңай енгізуге болар еді.
Бірақ хирургиядағы инфекция, қан кету және қауіпсіз емес анестезия сияқты жаһандық «өлтірушілермен» салыстырғанда, өрт өте сирек кездеседі. Америка Құрама Штаттарында жылына ондаған миллион отаның ішінде тек жүзге жуығы хирургиялық өртке қатысты болады және олардың ішінде өлім жағдайы өте аз. Салыстырмалы түрде алғанда, 300 000-ға жуық ота хирургиялық аймақтың инфекциясына әкеледі және сегіз мыңнан астам өлім осы инфекциялармен байланысты. Біз инфекцияларға қарағанда өрттің алдын алуда әлдеқайда жақсы нәтиже көрсеттік. Өртті толығымен жою үшін қажетті тексерулер тізімді айтарлықтай ұзартатындықтан, бұл тармақтар да алынып тасталды.
Шешім қабылдау процесінде ерекше ғылыми немесе тіпті жүйелі ештеңе болған жоқ. Қате пациентке немесе дененің қате жағына ота жасау да өте сирек кездеседі. Бірақ мұндай қателіктердің алдын алуға арналған тексерулер салыстырмалы түрде жылдам және бірнеше елдерде, соның ішінде АҚШ-та қабылданған. Мұндай қателіктерге көп көңіл бөлінеді. Сондықтан бұл тексерулер қалды.
Керісінше, коммуникацияның бұзылуын болдырмауға арналған тексерулеріміз сәтсіздіктің кең таралған және жалпыға танымал көзімен күресті. Бірақ біздің тәсіліміз — адамдардың өздерін ресми түрде таныстыруы және берілген жағдайдың маңызды аспектілерін қысқаша талқылауы — тиімділігі әлі дәлелденбеген еді. Алайда топтық жұмысты жақсарту өзгеріс енгізу үшін өте іргелі болғандықтан, біз бұл шараларды қалдыруға және оларды байқап көруге дайын болдық.
Лондон кездесуінен кейін біз кішігірім сынақтар өткіздік — бір уақытта тек бір ота бойынша. Біз Лондондағы топқа чек-лист жобасын байқап көруді және бізге ұсыныстар беруді өтіндік, содан кейін Гонконгтағы топқа бердік. Әрбір келесі кезең сайын чек-лист жақсара түсті. Белгілі бір сәтте біз қолымыздан келгеннің бәрін жасағандай болдық. Бізде таратуға дайын чек-лист болды.
ДДСҰ-ның хирургиялық қауіпсіздік бойынша қорытынды чек-листі барлығы он тоғыз тексеруден тұрды. Анестезияға дейін жеті тексеру бар: Топ мүшелері пациенттің (немесе оның сенімді өкілінің) өз жеке басын жеке растағанын және процедураға келісім бергенін растайды. Олар хирургиялық аймақтың белгіленгеніне көз жеткізеді. пульсоксиметрдің (оттегі деңгейін бақылайтын құрал) пациентке қосылғанына және жұмыс істеп тұрғанына көз жеткізеді. Олар пациенттің дәрі-дәрмекке аллергиясын тексереді. Тыныс алу жолдарындағы мәселелердің қаупін — жалпы анестезияның ең қауіпті аспектісін — және олар үшін тиісті жабдық пен көмектің бар-жоғын қарастырады. Және соңғысы, егер жарты литрден астам қан жоғалту мүмкіндігі болса (немесе бала үшін соған тең мөлшер), олар қажетті вена ішілік желілердің, қан мен сұйықтықтардың дайын екенін тексереді.
Анестезиядан кейін, бірақ тілік жасағанға дейін тағы жеті тексеру жүргізіледі: Топ мүшелері бір-біріне есімі мен рөлі бойынша таныстырылғанына көз жеткізеді. Олар барлығының дұрыс пациентті және дұрыс процедураны (соның ішінде дененің қай жағы — сол немесе оң) ескеріп отырғанын растайды. Олар антибиотиктердің уақытында берілгенін немесе қажет емес екенін растайды. Олар отаға қажетті кез келген радиологиялық суреттердің көрсетіліп тұрғанын тексереді. Және барлығының топ ретінде ақпараттандырылғанына көз жеткізу үшін олар жағдайдың маңызды аспектілерін талқылайды: хирург отаның қанша уақытқа созылатынын, топ дайындалуы керек қан жоғалту мөлшерін және адамдар білуі керек кез келген басқа нәрселерді айтады. Анестезия қызметкерлері өздерінің анестезия жоспарлары мен алаңдаушылықтарын қарастырады. Ал медбикелер жабдықтың қолжетімділігін, стерильділігін және пациентке қатысты мәселелерді қарастырады.
Соңында, ота аяқталғаннан кейін, топ пациентті бөлмеден шығармас бұрын соңғы бес тексеру жүргізіледі: Айналымдағы медбике орындалған процедураның тіркелген атауын дәлдік үшін ауызша қайталап шығады. Патологқа жіберілетін кез келген тін үлгілерінің таңбалануын тексереді. Барлық инелер, дәкелер мен құрал-саймандардың түгенделгенін тексереді. Келесі жағдайға дейін шешілуі керек кез келген жабдық мәселелерін қарастырады. Топтағы әрбір адам ақпараттың толық және анық берілуін қамтамасыз ету үшін пациенттің отадан кейінгі қалпына келу жоспарлары мен алаңдаушылықтарын дауыстап айтып шығады.
Оталар он тоғыз қадамнан әлдеқайда көп нәрсені талап етеді, әрине. Бірақ құрылысшылар сияқты, біз қарапайымнан күрделіге дейінгі мәселелерді қамтуға тырыстық: ақымақ қателіктердің жіберілмеуін қамтамасыз ету үшін бірнеше нақты тексерулер (антибиотиктер, аллергия, қате пациент) және адамдардың топ ретінде жұмыс істеп, көптеген басқа ықтимал тұзақтар мен нәзік тұстарды тануын қамтамасыз ету үшін бірнеше коммуникациялық тексерулер енгіздік. Кем дегенде, идея осындай болды. Бірақ бұл жұмыс істей ме және пациенттерге келетін зиянды азайтуда шынымен өлшенетін айырмашылық жасай ма? Сұрақ осында еді.
Жауабын табу үшін біз бүкіл әлем бойынша сегіз ауруханада хирургиялық қауіпсіздік чек-листінің пациенттерге күтім жасауға әсерін зерттеуді ұйғардық. Бұл сан мағыналы нәтижелер беру үшін жеткілікті үлкен, сонымен бірге менің шағын зерттеу тобым және ДДСҰ беруге келіскен қарапайым бюджет үшін басқаруға ыңғайлы болды. Біз қатысуға ниет білдірген ауруханалардан ондаған өтінім алдық. Біз таңдау үшін бірнеше критерийлер қойдық. Аурухана басшысы ағылшын тілінде сөйлеуі керек еді — біз чек-листі қызметкерлер үшін аудара алар едік, бірақ бізде сегіз сайт жетекшісімен күнделікті бірнеше тілде байланысу үшін ресурстар болмады. Орын саяхат үшін қауіпсіз болуы керек еді. Біз, мысалы, Ирак ауруханасының хирургия бөлімінің бастығынан ынталы өтінім алдық, бұл өте қызықты болар еді, бірақ соғыс аймағында зерттеу жүргізу ақылға қонымсыз көрінді.
Сондай-ақ мен қатысушы ауруханалардың әртүрлі болуын қаладым — бай елдердегі, кедей елдердегі және орташа табысы бар елдердегі ауруханалар. Бұл талап ДДСҰ штаб-пәтерінде біраз алаңдаушылық тудырды. Шенеуніктер түсіндіргендей, ДДСҰ-ның басты басымдығы, әрине, әлемнің кедей аймақтарына көмектесу болып табылады және бай елдерде деректер жинауға кететін қомақты шығындар ресурстарды басқа жаққа бағыттайды. Бірақ мен Үндістанның ауылдық жерлерінен Гарвардқа дейінгі жерлерде оталарды көрдім және барлық жерде сәтсіздіктерді байқадым. Мен чек-лист кез келген жерде өзгеріс енгізе алады деп ойладым. Егер ол жоғары табысты елдерде жұмыс істесе, бұл табыс кедейірек мекемелерді оны қабылдауға көндіруге көмектесуі мүмкін. Сондықтан біз байырақ сайттарды, егер олар зерттеу шығындарының көпшілігін, тіпті барлығын өздері көтеруге келіссе, қосуға келістік.
Соңғы шарт бойынша, ауруханалар бақылау тізімін енгізгенге дейін және одан кейін хирургиялық көмек кезіндегі асқынулардың, өлім-жітімнің және жүйелік қателіктердің нақты көрсеткіштерін бақылаушыларға өлшеуге рұқсат беруі керек еді. Мұндай рұқсат беру ауруханалар үшін оңай шаруа емес болатын. Көбісі — тіпті ең жоғары табысты елдердегілері де — өздерінің қазіргі көрсеткіштерінен бейхабар еді. Мұқият бақылау кейбіреулерін ыңғайсыз жағдайға қалдыратыны анық болды. Соған қарамастан, біз бүкіл әлем бойынша сегіз ерікті аурухананы іріктеп алдық.
Төртеуі жоғары табысты елдерде орналасқан әлемдегі жетекші ауруханалар еді: Сиэтлдегі Вашингтон университетінің медициналық орталығы (АҚШ), Канададағы Торонто жалпы ауруханасы, Лондондағы Сент-Мэри ауруханасы және Жаңа Зеландиядағы ең ірі Окленд қалалық ауруханасы. Төртеуі табысы төмен немесе орташа елдердегі өте қарбалас ауруханалар болды: Манила қаласындағы Филиппин жалпы ауруханасы (біз тіркеген бай елдердегі ауруханалардан екі есе үлкен); Иорданияның Амман қаласындағы ханзада Хамза ауруханасы (босқындар санының күрт өсуіне байланысты салынған жаңа мемлекеттік мекеме); Нью-Делидегі Сент-Стивен ауруханасы (қалалық қайырымдылық ауруханасы); және Танзанияның Ифакара қаласындағы Сент-Фрэнсис аудандық ауруханасы (бір миллионға жуық ауыл халқына қызмет көрсететін жалғыз аурухана).
Зерттеу үшін таңдалған ауруханалардың ауқымы тіпті ақылға сыйымсыз еді. Жоғары табысты елдерде денсаулық сақтауға жұмсалатын жылдық шығын жан басына шаққанда мыңдаған долларға жетсе, Үндістан, Филиппин және Шығыс Африкада бұл көрсеткіш екі таңбалы саннан аспайтын. Мысалы, Вашингтон университеті медициналық орталығының бюджеті — жылына бір миллиард доллардан астам — бүкіл Танзания елінің бюджетінен екі есе көп еді. Осыған байланысты сегіз ауруханадағы хирургия бір-бірінен түбегейлі ерекшеленді. Спектрдің бір шетінде роботтандырылған простатэктомиядан бастап бауыр трансплантациясына дейін жасай алатын, сонымен қатар жарықты (грыжа) емдеу, сүт безі биопсиясы (тірі ағзадан зерттеу үшін тін үлгісін алу) және балалардағы созылмалы құлақ инфекцияларын емдеу үшін түтікшелер қою сияқты жоспарлы, қауіптілігі төмен амбулаторлық оталарды конвейер сияқты өткізетін заманауи мүмкіндіктері бар мекемелер тұрды. Екінші шетінде кадрлар мен ресурстардың тапшылығынан тек шұғыл оталарға — мысалы, босану кезінде өлім аузында жатқан аналарға кесарь тілігін жасауға немесе ауыр жарақаттарды емдеуге басымдық беруге мәжбүр болған ауруханалар болды. Тіпті ауруханалар бірдей ота жасаған күннің өзінде — аппендэктомия (соқыр ішекті алып тастау), мастэктомия (сүт безін алып тастау) немесе сынған ортан жілікке өзек орнату болсын — жағдайлардың әртүрлілігі сонша, процедуралар тек атауымен ғана ұқсас еді. Кедей ауруханаларда жабдықтар тапшы, топтардың дайындығы шектеулі, ал пациенттер әдетте ауыр халде келетін — соқыр ішек жарылып кеткен, сүт безі қатерлі ісігі екі есе ұлғайған, ал сынған ортан жілікке инфекция түскен болып шығатын.
Соған қарамастан, біз осы сегіз мекемемен жұмысты бастадық. Негізгі мақсат — бір аурухананы екіншісімен салыстыру емес, бақылау тізімі қай жерде болса да күтімді жақсарта алатынын анықтау еді. Біз ауруханалар үшін жергілікті зерттеу үйлестірушілерін жалдап, оларды өлім-жітім мен асқынулар туралы нақты ақпарат жинауға үйреттік. Біз көрсеткіштерді есептеуде қатал болдық. Асқынулар маңызды болуы тиіс еді — пневмония, жүрек талмасы, ота бөлмесіне қайта оралуды немесе төрт бірліктен астам қан құюды қажет ететін қан кету, құжатталған жара инфекциясы және т. б. Және бұл жағдай басқа жерден естілген емес, аурухананың ішінде нақты тіркелуі керек болды.
Бақылау тізімі іске қосылғанға дейін шамамен үш ай бойы әр мекемедегі төрт ота жасау залында хирургиялық көмек туралы деректер жинадық. Бұл әлемдегі әртүрлі ауруханаларда пациенттер алатын күтімнің өзіндік «биопсиясы» болды. Нәтижелер ойландырарлық еді.
Біз бақылаған төрт мыңға жуық ересек хирургиялық пациенттің 400-ден астамында ота салдарынан ауыр асқынулар дамыды. Олардың елу алтысы қайтыс болды. Асқынулардың жартысына жуығы инфекцияларға байланысты болса, тағы төрттен бірі — қан кетуді тоқтату немесе ақауды түзету үшін ота бөлмесіне қайта оралуды қажет еткен техникалық қателіктер. Жалпы асқыну көрсеткіші 6 пайыздан 21 пайызға дейін ауытқыды. Біз зерттеген ота залдарында аурухананың неғұрлым күрделі процедуралары жасалғанын ескеру маңызды. Қарапайым оталарда жарақат алу деңгейі төменірек. Дегенмен, бұл заңдылық біздің түсінігімізді растады: хирургия қай жерде жасалса да қауіпті.
Сондай-ақ, біз күткендей, барлық жерде жақсартуға үлкен мүмкіндіктер барын анықтадық. Мысалы, ауруханалардың ешқайсысында топтардың қан жоғалту қаупі жоғары жағдайларды анықтауы мен оған дайындалуын қамтамасыз ететін немесе пациенттер туралы ота алдындағы командалық брифинг өткізетін жүйелі тәсілі болмаған. Біз қауіпсіздіктің алты нақты қадамының орындалуын қадағаладық: антибиотиктерді уақтылы беру, жұмыс істеп тұрған пульсоксиметрді (қандағы оттегі деңгейін өлшейтін құрылғы) пайдалану, тыныс алу түтігін қою үшін қауіпті ресми бағалауды аяқтау, пациенттің жеке басын және процедураны ауызша растау, қатты қан кеткен пациенттер үшін венаішілік катетерлерді тиісті түрде орнату және, соңында, процедура аяқталғаннан кейін губкаларды (салфеткаларды) толық түгендеу. Бұл — ұшақ ұшар алдында лифт басқару тетіктерін ашумен тең келетін хирургиялық негіздер. Соған қарамастан, біз барлық жерде олқылықтар таптық. Ең үздік дегендердің өзі жағдайлардың 6 пайызында — әрбір он алтыншы пациентте — осы минималды қадамдардың кем дегенде біреуін өткізіп алған. Ал орташа алғанда, бай немесе кедей ел болсын, ауруханалар пациенттердің таңқаларлық үштен екісінде осы қадамдардың бірін орындамаған. Дүние жүзіндегі хирургиялық көмек әдетте осындай кемшіліктерге толы және жүйесіз.
Содан кейін, 2008 жылдың көктемінен бастап, пилоттық ауруханалар біздің екі минуттық, он тоғыз қадамнан тұратын хирургиялық бақылау тізімін енгізе бастады. Біз ота бөлмелеріне үйіп-төгіп көшірмелерді тастай салу ештеңені өзгертпейтінін жақсы түсіндік. Аурухана басшылары бұл тұжырымдаманы жүйелі түрде енгізуге міндеттелді. Олар тек хирургтарға ғана емес, сонымен қатар анестезиологтарға, мейіргерлерге және басқа да хирургиялық қызметкерлерге таныстырылымдар жасады.
Біз ауруханаларға олардың қателіктері туралы мәліметтерді бердік, осылайша қызметкерлер нені түзеуге тырысып жатқандарын көрді. Біз оларға бірнеше PowerPoint слайдтарын және YouTube-тегі екі видеоны бердік: бірі «Қауіпсіз хирургия бақылау тізімін қалай пайдалану керек» туралы, ал екіншісі — сәл қызықтырақ — «Хирургиялық бақылау тізімін қалай пайдаланбау керек» деп аталатын, бәрін бүлдіру қаншалықты оңай екенін көрсететін видео еді.
Біз сондай-ақ аурухана басшыларынан бақылау тізімін алдымен бір ғана ота бөлмесіне, дұрысы бас хирургтың өзі жасайтын процедураларға, аға анестезиологтар мен мейіргерлердің қатысуымен енгізуді сұрадық. Түзетуді қажет ететін кемшіліктердің болатыны анық еді. Әрбір аурухана бақылау тізімінің реті мен сөздерін өзінің ерекше тәжірибесі мен терминологиясына сәйкес бейімдеуі керек болды. Бірнешеуі аудармаларды қолданды. Кейбіреулері қосымша тексерулер қосқысы келетінін айтты. Кейбір ауруханалар үшін бақылау тізімі жүйелік өзгерістерді де талап етті — мысалы, ота бөлмелерінде антибиотиктер қорын көбірек сақтау. Бақылау тізімін алғашқы болып қолданатын топтардың қажетті өзгерістерді енгізуге тәжірибесі мен шыдамы жететіндей болуы және бүкіл істі жоққа шығармайтындай беделді болуы бізге қажет еді.
Бақылау тізімін пайдалану үлкен мәдени өзгерісті — билік, жауапкершілік және күтімге деген үміттердің ауысуын — талап етті және ауруханалар мұны мойындауы керек еді. Біз егер қызметкерлер өз басшылығының бұл бастаманы басынан бастап қабылдағанын көрсе, бақылау тізімін қолдану ықтималдығы әлдеқайда жоғары болады деп бәс тіктік.
Менің командам мен мен жолға шығып, бақылау тізімі бойынша жұмыс басталып жатқан пилоттық орындарды араладық. Мен ешқашан хирургияның мұншалықты әртүрлі жағдайларда жасалатынын көрмеген едім. Айырмашылықтар мен күткеннен де үлкен болды, ал мәселелер ауқымы шексіз еді.
Танзанияда аурухана астана Дар-эс-Саламнан екі жүз миль қашықтықта, кейде бір жолақты топырақ жолдармен жүретін жерде орналасқан, ал жаңбырлы маусымдағы су тасқыны дәрі-дәрмектер мен анестетикалық газдар сияқты заттарды жеткізуді апталап тоқтатып тастайтын. Мыңдаған хирургиялық пациенттер болғанымен, бар болғаны бес хирург пен төрт анестезиологиялық қызметкер жұмыс істеді. Анестезиологтардың ешқайсысында медициналық дәреже болған жоқ. Қан банкі үшін қанның көп бөлігін пациенттердің отбасылары беретін, ал бұл жеткіліксіз болғанда қызметкерлер өздері қан тапсыратын. Олар анестетикалық заттарды үнемдеу үшін негізінен спиналды анестезияны (жансыздандыратын дәріні тікелей жұлын өзегіне егу арқылы дененің төменгі бөлігін ұйықтату) қолданды. Олар спиналды анестезиямен мен тіпті елестете алмайтын оталарды жасай алатын. Олар хирургиялық қолғаптарды үнемдеп, тесілгенше қайта-қайта зарарсыздандырып пайдаланатын. Тіпті хирургиялық дәкені де өздері жасайтын: мейіргерлер мен анестезиологиялық қызметкерлер әр күні түстен кейін ескі ағаш үстелдің жанында отырып, келесі күнгі жағдайлар үшін ақ мақта маталарды өлшеп қиятын.
Делидегі қайырымдылық ауруханасы Танзаниядағы немесе мен Үндістанның ауылдық жерлерінде болған ауруханалар сияқты нашар емес еді. Ресурстар көбірек болды. Қызметкерлер жақсырақ дайындалған. Бірақ он үш миллион халқы бар осы қалада олардан күтім сұрайтын пациенттердің саны ақылға сыйымсыз еді. Мысалы, ауруханада жеті білікті анестезиолог болды, бірақ олар жылына жиырма мың ота жасауы керек еді. Бұл қаншалықты қисынсыз екенін түсіндіру үшін: біздің Жаңа Зеландиядағы пилоттық ауруханамыз ұқсас көлемдегі хирургияны басқару үшін тоқсан екі анестезиологты жұмысқа алған. Соған қарамастан, жабдық тапшылығына, электр энергиясының өшіп қалуына, кезектерге, он төрт сағаттық жұмыс күндеріне қарамастан, мен Делидегі хирургиялық қызметкерлерден мен болған көптеген американдық ауруханаларға қарағанда наразылық пен шағымды азырақ естідім.
Айырмашылықтар тек бай мен кедей орта арасында ғана емес еді. Әрбір сайттың өзіндік ерекшелігі болды. Мысалы, біздің Лондондағы Сент-Мэри ауруханасы — Паддингтондағы қалалық блокта орналасқан, жүз елу жылдан астам тарихы бар қызыл кірпіш пен ақ тастан салынған ғимараттар кешені. Александр Флеминг пенициллинді осы жерде 1928 жылы ашқан. Соңғы уақытта хирургия бөлімінің төрағасы Лорд Дарзи Денхэмнің басшылығымен аурухана аз инвазивті хирургия мен хирургиялық симуляцияны дамытуда халықаралық пионерге айналды. Сент-Мэри заманауи, жақсы жабдықталған және Лондонның ықпалды әрі бай адамдарын тартатын орын — мысалы, ханзада Уильям мен ханзада Гарри осында дүниеге келген, сондай-ақ Консерваторлар партиясының жетекшісі Дэвид Кэмеронның ауыр мүгедектігі бар ұлы да осында күтім алған. Бірақ ол сәнді орын емес. Ол кез келген британдыққа ақысыз және кемсітусіз қызмет көрсететін Ұлттық денсаулық сақтау қызметінің (NHS — Ұлыбританиядағы мемлекеттік тегін медицина жүйесі) мемлекеттік ауруханасы болып қала береді.
Сент-Мэридің он алты ота бөлмесін аралап жүріп, олардың мен Бостонда жұмыс істейтін жерімдегідей — жоғары технологиялық, заманауи екенін байқадым. Бірақ хирургиялық процедуралар әр кезеңде әртүрлі болып көрінді. Пациенттерді ота залының ішінде емес, сыртында ұйықтатып, содан кейін ішке дөңгелекпен әкелетін, бұл бақылау тізімінің бірінші бөлігін өзгерту керек дегенді білдірді. Анестезиологтар мен айналымдағы мейіргерлер бетперде (маска) тақпайтын, бұл маған қасиетті нәрсені қорлаудай көрінді, бірақ мен пациенттің тілігіне жақын жұмыс істемейтін қызметкерлер үшін оның қажеттілігі дәлелденбегенін мойындауға мәжбүр болдым. Хирургиялық топтар қолданатын кез келген дерлік термин таныс емес еді. Бәріміз ағылшынша сөйлейтін сияқтымыз, бірақ мен олардың не туралы айтып жатқанына жиі сенімді болмадым.
Иорданияда жұмыс ортасы бірден танылатын әрі жат еді, бірақ басқаша түрде. Амманның ота бөлмелерінде ешқандай артық сән-салтанат болған жоқ — бұл әлі де дамып келе жатқан ел еді және жабдықтар ескі әрі көп пайдаланылған болатын — бірақ оларда хирург ретінде мен үйренген заттардың көбі болды және күтім деңгейі өте жақсы көрінді. Мен кездестірген хирургтардың бірі ирактық еді. Ол Бағдатта оқып, сол жерде 2003 жылғы американдық шапқыншылықтан кейінгі бейберекетсіздік оны отбасымен қашуға, үйлерін, жинақтарын және жұмысын тастап кетуге мәжбүр еткенше жұмыс істеген. Саддам Хусейн билігінің соңғы жылдарында Ирактың медициналық жүйесін құртқанға дейін, Бағдат Таяу Шығыстағы ең үздік медициналық көмектің кейбірін ұсынатын. Бірақ, хирургтың айтуынша, Иордания қазір сол рөлді иеленуге дайын және ол сонда болғанына бақытты екенін айтты. Мен жыл сайын Иорданияға денсаулығын күту үшін 200 000-нан астам шетелдік пациент келетінін және бұл елге бір миллиард долларға дейін табыс әкелетінін білдім.
Алайда, менің түсіне алмағаным — елдегі қатаң гендерлік бөлініс ота бөлмелерінде қалай жүзеге асатыны болды. Келген күні мейрамхана сыртында отырып, өтіп бара жатқан адамдарды бақылағаным есімде. Ерлер мен әйелдер іс жүзінде әрқашан бөлек болды. Әйелдердің көбі шаштарын жауып жүретін. Мен хирургиялық резиденттердің бірімен, менің осы сапардағы жолбасшым болған жиырмадан асқан жас жігітпен таныстым. Біз тіпті бірге киноға бардық. Оның екі жылдан бері кездесіп жүрген қызы, магистрант бар екенін білгенде, оның шашын алғаш рет қашан көргенін сұрадым.
— Мен ешқашан көрген емеспін, — деді ол. — Қойшы. Ешқашан ба? — Ешқашан. — Ол бірнеше тал шашын көрген екен. Оның қоңыр шашты екенін білетін. Бірақ жартылай батыстанған, жоғары білімді жұптың заманауи танысу қарым-қатынасында да жағдай осы еді.
Ота бөлмелерінде хирургтардың бәрі ер адамдар болды. Мейіргерлердің көбі әйелдер. Анестезиологтар тең екіге бөлінген. Иерархияларды ескере отырып, бақылау тізімінде қарастырылған командалық жұмыс түрі мүмкін бе екен деп ойладым. Әйелдер ота бөлмелерінде бастарын орамалмен жауып жүрді. Көбі ерлермен көз түйістіруден қашатын. Дегенмен, мен бәрі көрінгендей емес екенін біртіндеп түсіндім. Қызметкерлер қажет болған жағдайда ресмиліктен бас тартудан тартынбайтын. Мен өт қабына жасалған отаны көрдім, онда хирург ота шамдарын реттеу кезінде абайсызда қолғабын ластап алды. Ол байқамады. Бірақ мейіргер байқады.
— Сіз қолғабыңызды ауыстыруыңыз керек, — деді мейіргер оған араб тілінде. (Маған біреу аударып берді. ) — Бәрі жақсы, — деді хирург. — Жоқ, олай емес, — деді мейіргер. — Ақымақ болмаңыз. — Содан кейін ол оған қолғабын ауыстыртты.
Сегіз аурухананың арасындағы барлық айырмашылықтарға қарамастан, ота бөлмесі қай жерде болса да, адам өзін үйдегідей сезінетініне таң қалдым. Ота басталғаннан кейін ол бәрібір хирургия еді. Үстел үстінде үміті мен қорқынышы бар, денесі сізге ашылған, оған дұрыс көмек береді деп сізге сенетін адам жатыр. Ал сізде сол сенімді ақтау үшін жеткілікті дағдымен және адалдықпен бірге жұмыс істеуге тырысатын адамдар тобы бар.
Бақылау тізімін енгізу кейде қиынға соқты. Бізде логистикалық кедергілер болды. Мысалы, Манилада әрбір төрт отаға бір ғана мейіргер келетіні белгілі болды, өйткені білікті ота мейіргерлерін американдық және канадалық ауруханалар тез арада алып кететін. Олардың орнын толтырған медицина студенттері бақылау тізімін бастауға тым жасқаншақ болатын, сондықтан анестезиологиялық қызметкерлерді бұл міндетті өз мойнына алуға көндіруге тура келді. Британияда жергілікті қызметкерлер өздерінің анестезия тәжірибесіне сәйкес қажетті өзгерістерді анықтауда қиындықтарға тап болды.
Сондай-ақ үйрену кезеңі де болды. Бақылау тізімі қаншалықты қарапайым көрінгенімен, егер сіз онсыз жұмыс істеп үйренген болсаңыз, оны күнделікті жұмысқа енгізу әрқашан бірқалыпты жүре бермейді. Кейде топтар бақылау тізімінің бір бөлігін орындауды — әсіресе пациентті бөлмеден шығарар алдындағы қорытындылауды ұмытып кететін. Басқа уақытта олар оны ұстануды тым қиын деп тапты — бірақ бұл оның күрделілігінен емес еді. Керісінше, қиындық әлеуметтік сипатта болды. Адамдарға сол сөздерді айту оғаш көрінетін — мысалы, мейіргерге «егер антибиотиктер берілмеген болса, онда бәрі тоқтап, жалғастырмас бұрын оларды беру керек» деп айту қиын еді. Ота бөлмесінде әр адамның өз стилі бар, әсіресе хирургтардың. Кейбіреулері үнсіз, кейбіреулері көңіл-күйіне байланысты, кейбіреулері көп сөйлейді. Өте аз адам өз стилін бәрімен — тіпті мейіргер студентімен де — жоспарлар мен ықтимал мәселелерді жүйелі түрде талқылауға қалай бейімдеу керектігін бірден түсіне қоймады.
Жұмыс күнінің басында есімдер мен рөлдерді таныстыру ерекше пікірталас тудырды. Делиден Сиэтлге дейін мейіргерлер бұл қадамға ерекше риза болса, хирургтар кейде бұған ашуланатын. Соған қарамастан, көбісі бұл шартты орындады.
Көбісі, бірақ бәрі емес. Бізді бүкіл әлемдегі ота бөлмелерінен қуып шықты. «Бұл бақылау тізімі — уақытты босқа кетіру», — деп айтты бізге. Бірнеше жерде аурухана басшылары қырсықтарды жауапқа тартып, оларды оны қолдануға мәжбүрлегісі келді. Біз бұған қарсы болдық. Бірнеше қырсық адамды бақылау тізімін қабылдауға мәжбүрлеу басқалардың қатысуына кедергі келтіретін қарсылық тудыруы мүмкін еді. Біз басшылардан бақылау тізімін адамдар өз нәтижелерін жақсарту үмітімен қолданып көретін жай ғана құрал ретінде ұсынуды сұрадық. Ақыр соңында, сынаушылардың айтқаны дұрыс болуы мүмкін еді — бақылау тізімі ешқандай маңызды әсері жоқ тағы бір жақсы ниетті әрекет болып шығуы мүмкін еді.
Қарсылықтарға қарамастан, қауіпсіз хирургия бақылау тізімі бойынша жұмыс әр жерде бір ай ішінде жақсы жолға қойылды, топтар біз зерттеген әрбір ота бөлмесінде бақылау тізімін жүйелі түрде қолдана бастады. Біз пациенттер туралы мәліметтерді бақылауды жалғастырдық. Мен нәтижелерді күту үшін үйге оралдым.
Мен бұл жобаға алаңдаулы болдым. Біз нәтижелерді бақылау тізімі енгізілгеннен кейін қысқа уақыт ішінде, әрбір пилоттық орында шамамен үш ай ғана зерттеуді жоспарладық. Осылайша біз байқаған кез келген өзгерістер денсаулық сақтау немесе медициналық көмектегі ұзақ мерзімді үрдістердің емес, бақылау тізімінің салдары болуы ықтимал еді. Бірақ мен осыншама қысқа уақыт ішінде шынымен бірдеңе өзгеруі мүмкін бе деп уайымдадым. Командалар әлі де үйреніп жатқан еді. Бәлкім, біз оларға үйренуге жеткілікті уақыт бермеген шығармыз. Сондай-ақ, мен бұл араласудың қаншалықты шағын екеніне алаңдадым. Біз ауруханаларға жаңа жабдықтар, қызметкерлер немесе клиникалық ресурстар берген жоқпыз. Кедей жерлер әлі де кедей еді және біз мұны өзгертпей, олардың нәтижелерін жақсарту шынымен мүмкін бе екеніне күмәндандық. Біздің жасағанымыз — оларға бір беттік, он тоғыз тармақтан тұратын тізім беріп, оны қалай қолдану керектігін көрсету ғана. Біз оны қысқа әрі қарапайым ету үшін көп жұмыс істедік, бірақ бәлкім, біз оны тым қысқа және тым қарапайым — жеткілікті егжей-тегжейлі емес етіп жасаған шығармыз. Мүмкін, авиациялық гуруларды тыңдамауымыз керек пе еді?
Алайда, біз жігерлендіретін оқиғаларды ести бастадық. Лондонда біздің ең қатал сыншыларымыздың бірі болған ортопед-хирург тізе буынын ауыстыру отасы кезінде бақылау тізімі арқылы тілгенге дейін және қайтып оралу мүмкін болмайтын нүктеге жеткенше қолда бар тізе протезінің пациентке сәйкес келмейтін өлшемде екенін — және дұрыс өлшемнің ауруханада жоқ екенін байқады. Хирург бірден бақылау тізімінің жақтаушысына айналды.
Үндістанда бақылау тізімі хирургия бөліміне оның күтім жүйесіндегі іргелі кемшілікті анықтауға көмектесті. Әдеттегі процедура — пациенттерді ішке әкелмес бұрын, ота алдындағы күту аймағында оларға ота алдындағы антибиотикті құю болатын. Бірақ бақылау тізімі дәрігерлерге ота кестесінің жиі кешігуі антибиотиктің әсері әдетте тілгенге дейін бірнеше сағат бұрын жойылып кететінін түсінуге мәжбүр етті. Сонымен, аурухана қызметкерлері бақылау тізіміне сәйкес өз жұмыс тәртібін өзгертті және антибиотикті пациенттер ота бөлмесіне келгенше бермей күтетін болды.
Сиэтлде Вашингтон университеті медициналық орталығының хирургиялық тобына қосылған досым бақылау тізімінің ота бөлмесінің күнделікті жұмысына қаншалықты оңай енгенін айтып берді. Бірақ мен одан бұл қателіктерді анықтауға көмектесіп жатыр ма деп сұрадым.
— Сөзсіз, — деді ол. Олар антибиотиктерге, жабдықтарға, ескерілмеген медициналық мәселелерге қатысты мәселелерді анықтаған. Бірақ бұдан да маңыздысы, ол бақылау тізімінен өту қызметкерлерге кейінірек — ота кезінде қан кету немесе техникалық қиындықтар сияқты мәселелерге тап болғанда жақсырақ әрекет етуге көмектеседі деп есептеді. — Біз жай ғана команда ретінде жақсырақ жұмыс істейміз, — деді ол.
Бұл оқиғалар маған үміт сыйлады.
2008 жылдың қазанында зерттеу нәтижелері дайын болды. Менімен бірге жобада жалпы хирургия резиденттері болып табылатын екі ғылыми қызметкер жұмыс істеді. Алекс Хейнс сегіз қаладағы пилоттық зерттеуді жүргізу және деректерді жинақтау үшін хирургиялық дайындығынан бір жылдан астам уақытқа қол үзді. Том Вайзер ДДСҰ-ның (Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы) тексеру парағы бағдарламасын әзірлеуді басқаруға екі жылын жұмсады және сандарды қайта тексеруге жауапты болды. Олардың әрбір қадамын үшінші мәрте тексеретін отставкадағы кардиохирург Уильям Берри болды. Бір күні кешке олардың бәрі маған келді.
— Мынаны көруіңіз керек, — деді Алекс.
Ол алдыма статистикалық есептердің бір бумасын қойып, кестелерді түсіндіре бастады. Соңғы нәтижелер сегіз аурухананың барлығында тексеру парағы енгізілгеннен кейін хирургиялық пациенттер арасындағы ауыр асқынулар деңгейі 36 пайызға төмендегенін көрсетті. Өлім-жітім 47 пайызға азайды. Нәтижелер біз күткеннен де асып түсті және бәрі статистикалық тұрғыдан өте маңызды болды. Инфекциялар дерлік екі есеге азайды. Қан кету немесе басқа техникалық ақаулар салдарынан алғашқы отадан кейін ота жасау бөлмесіне қайта оралуға мәжбүр болған пациенттер саны төрттен бірге қысқарды. Жалпы алғанда, осы 4000-ға жуық пациенттен тұратын топтың ішінде, біздің алдыңғы бақылау деректерімізге сүйенсек, 435 адамда ауыр асқынулар болады деп күтілген еді. Бірақ оның орнына небәрі 277 адамда ғана асқыну болды. Тексеру парағын пайдалану 150-ден астам адамды зардап шегуден, ал оның 27-сін өлімнен аман алып қалды.
Мен үстел үстінде билеп, ота жасау бөлмелерінің дәлізімен «Іске асты! Іске асты! » деп айғайлап жүгірер едім деп ойлайтын шығарсыз. Бірақ мен олай істеген жоқпын. Керісінше, мен қатты қобалжыдым. Нәтижелерді жоққа шығаратын қателіктерді, проблемаларды немесе кез келген нәрсені іздеп, деректер үйіндісін ақтара бастадым.
— Мүмкін, — дедім мен, — бұл жақсару тексеру парағына байланысты емес шығар. Мүмкін, кездейсоқ, зерттеудің екінші жартысында топтар шұғыл жағдайлар мен басқа да қауіпті оталарды азырақ жасаған болар, сондықтан олардың нәтижелері жақсы болып көрінген шығар.
Алекс қайта барып, сандарды тағы бір рет тексерді. Жоқ, олай емес болып шықты. Тексеру парағы қолданылған кезеңде топтар, керісінше, шұғыл оталарды бұрынғыға қарағанда сәл көбірек жасаған. Ал ота түрлерінің құрамы — акушерлік, торакальды (кеуде қуысы), ортопедиялық, абдоминальды (құрсақ қуысы) — өзгеріссіз қалған.
Мүмкін бұл жай ғана Хоторн эффектісі (бақылауда болу фактісінің өзі жұмыс нәтижесін жақсартатын құбылыс), яғни тексеру парағының құдіреті емес, зерттеу барысында бақылауда болудың жанама әсері шығар деп ойладық. Оталардың шамамен 20 пайызында зерттеуші ота жасау бөлмесінде отырып, ақпарат жинаған болатын. Мүмкін, бақылаушының қатысуы ем сапасын жақсартқан болар. Алайда, зерттеу тобы бақылаушылар жобаның басынан бастап ота бөлмелерінде болғанын, бірақ нәтижелер тек тексеру парағы енгізілгеннен кейін ғана күрт жақсарғанын атап өтті. Сонымен қатар, біз қай отада бақылаушы болғанын, қайсысында болмағанын қадағалап отырдық. Алекс деректерді қайта тексергенде, нәтижелер еш айырмашылығы жоқ болып шықты — жақсару бақыланған оталарда да, бақыланбаған оталарда да бірдей деңгейде болды.
Жақсы, мүмкін тексеру парағы кейбір жерлерде әсер еткен болар, бірақ тек кедей аймақтарда ғана шығар? Жоқ, бұл да расталмады. Табысы жоғары елдердегі төрт ауруханада хирургиялық асқынулардың бастапқы деңгейі шынымен төмен болды, бірақ тексеру парағын енгізу сол ауруханалардағы пациенттер үшін де ауыр асқынулардың үштен бірге азаюына әкелді — бұл да өте маңызды көрсеткіш.
Зерттеу тобы маған сегіз аурухананың әрқайсысының нәтижелерін жеке-жеке көрсетті. Кез келген жерде тексеру парағын енгізу асқынулардың айтарлықтай төмендеуімен қатар жүрді. Сегіздің жетеуінде бұл көрсеткіш екі таңбалы пайыздық төмендеуді көрсетті. Бұл нақты нәтиже еді.
2009 жылдың қаңтарында New England Journal of Medicine журналы біздің зерттеуімізді жедел жарияланым ретінде басып шығарды. Оған дейін де біз тұжырымдарды пилоттық орталықтарға тарата бастағанда, бұл туралы хабар тарай бастады. Вашингтон штатындағы ауруханалар Сиэтлдегі нәтижелер туралы естіп, тексеру парағын өздері қолданып көре бастады. Көп ұзамай олар штаттың сақтандырушыларымен, Boeing компаниясымен және губернатормен бірлесіп, бүкіл штат бойынша тексеру парағын жүйелі түрде енгізу және егжей-тегжейлі деректерді қадағалау үшін коалиция құрды. Ұлыбританияда Сент-Мэри ауруханасының хирургия кафедрасының меңгерушісі лорд Дарзи бұл уақытта денсаулық сақтау министрі болып тағайындалған болатын. Ол және елдің ДДСҰ-дағы бас өкілі сэр Лиам Дональдсон (ол да хирургиялық жобаны басынан бастап қолдаған болатын) зерттеу нәтижелерін көргенде, тексеру парағын бүкіл ел көлемінде енгізу науқанын бастады.
Хирургтардың реакциясы әртүрлі болды. Тексеру парағын пайдалану көпшілік қорыққандай көп уақытты алмаса да (керісінше, бірнеше ауруханада топтар уақытты үнемдейтінін хабарлады), кейбіреулер зерттеудің тексеру парағының мұндай таңқаларлық нәтижелерге қалай қол жеткізетінін нақты дәлелдемегеніне наразы болды. Бұл шындық еді. Біздің сегіз ауруханада инфекцияны азайту үшін антибиотиктерді енгізуде, ота кезінде оттегі мониторингін қолдануда, тілік жасамас бұрын топтың дұрыс пациент пен дұрыс процедураны таңдағанына көз жеткізуде жақсарулар байқалды. Бірақ бұл нақты жақсарулар, мысалы, қан кету сияқты қатысы жоқ асқынулардың неге азайғанын түсіндіре алмады. Біз коммуникацияның жақсаруы басты себеп болды деп топшыладық. Тексеру парағы күшіне енгеннен кейін отадан шыққан кездейсоқ қызметкерлер арасында жүргізілген сауалнамалар коммуникация деңгейінің айтарлықтай артқанын көрсетті. Сондай-ақ топтық жұмыс ұпайлары мен пациенттердің нәтижелері арасында айқын байланыс болды — топтық жұмыс неғұрлым жақсарса, асқынулар соғұрлым азайған.
Мүмкін, ең ашық ақпарат — бұл қызметкерлердің бізге айтқаны болар. Тексеру парағын үш ай бойы пайдаланғаннан кейін 250-ден астам қызметкер — хирургтар, анестезиологтар, медбикелер және басқалары — анонимді сауалнама толтырды. Бастапқыда көбі күмәнмен қараған. Бірақ соңында 80 пайызы тексеру парағын пайдалану оңай екенін, оны толтыру көп уақыт алмайтынын және медициналық көмектің қауіпсіздігін жақсартқанын хабарлады. Ал 78 пайызы тексеру парағының ота бөлмесінде қателіктің алдын алғанын нақты байқаған.
Дегенмен, кейбір күмән сақталды. Ақыр соңында, 20 пайызы оны пайдалануды оңай деп таппады, тым көп уақыт алады деп есептеді және қауіпсіздікті жақсартқан жоқ деп сезінді.
Содан кейін біз қызметкерлерге тағы бір сұрақ қойдық. — Егер сізге ота жасалатын болса, тексеру парағының қолданылғанын қалар ма едіңіз? — деп сұрадық.
Толық 93 пайызы «иә» деп жауап берді.
8. ТЕКСЕРУ ПАРАҚТАРЫ ДӘУІРІНДЕГІ БАТЫР
Біздің алдымызда тек медицинада ғана емес, іс жүзінде кез келген салада мүмкіндік тұр. Тіпті арамыздағы ең білікті мамандардың өзі қателіктер мен сәтсіздіктердің заңдылықтарын іздеуден және бірнеше тексеру нүктелерін орнатудан ұта алады. Бірақ біз мұны істейміз бе? Біз бұл идеяны қабылдауға дайынбыз ба? Бұл әлі белгісіз.
Қауіпсіз хирургиялық тексеру парағын алайық. Егер біреу хирургиялық асқынуларды тексеру парағының тиімділігіне жақын деңгейде азайтатын жаңа дәрі тапса, бізде оның артықшылықтарын дәріптейтін танымал адамдар қатысқан теледидарлық жарнамалар болар еді. Сату өкілдері дәрігерлерге оны өз тәжірибесінің бір бөлігіне айналдыру үшін тегін түскі астар ұсынар еді. Мемлекеттік бағдарламалар оны зерттейтін еді. Бәсекелестер оның жаңа және жақсы нұсқаларын жасауға ұмтылар еді. Егер тексеру парағы медициналық құрылғы болса, хирургтар оны талап етіп, хирургиялық конференциялардағы көрме стендтерінде оны көру үшін кезекке тұрып, аурухана әкімшілеріне оны алып беруді өтініп мазасын алар еді — өйткені, қарғыс атсын, сапалы көмек көрсету сол шенеуніктер үшін маңызды емес пе?
Хирургиялық роботтар шыққанда дәл осылай болды — бұл хирургтарға пациент денесінің ішінде көбірек маневр жасауға және асқынуларды азайтуға көмектесуге арналған, құны 1,7 миллион доллар тұратын, қашықтан басқарылатын жиырма екінші ғасырдың машиналары. Роботтар хирургиялық шығындарды орасан зор арттырды және стандартты лапароскопиямен (денеде үлкен тілік жасамай, кішкене тесіктер арқылы жасалатын ота түрі) салыстырғанда, әзірге тек бірнеше ота түрі бойынша нәтижелерді шамалы ғана жақсартты. Соған қарамастан, АҚШ пен шетелдегі ауруханалар оларға миллиардтаған доллар жұмсады.
Ал осы уақытта тексеру парағы ше? Ол назардан тыс қалған жоқ. ДДСҰ-ның қауіпсіз хирургиялық тексеру парағының нәтижелері жарияланғаннан бері ондаған ел — соның ішінде Австралия, Бразилия, Канада, Коста-Рика, Эквадор, Франция, Ирландия, Иордания, Жаңа Зеландия, Филиппин, Испания және Ұлыбритания — оның нұсқаларын бүкіл елдегі ауруханаларға енгізуге ресми түрде міндеттеме алды. Кейбіреулері нәтижелерді қадағалаудың қосымша қадамын жасауда, бұл тексеру парағының сәтті енгізілуін қамтамасыз ету үшін өте маңызды. Америка Құрама Штаттарында жиырма штаттың ауруханалар қауымдастығы дәл осылай жасауға уәде берді. 2009 жылдың соңына қарай американдық ауруханалардың шамамен 10 пайызы тексеру парағын қабылдады немесе оны енгізу бойынша қадамдар жасады, ал бүкіл әлемде екі мыңнан астам аурухана осылай істеді.
Мұның бәрі жігерлендіреді. Соған қарамастан, біз, дәрігерлер, бұл идеяны шынайы қабылдаудан әлі де алыспыз. Тексеру парағы біздің ота жасау бөлмелерімізге көбінесе сырттан және жоғарыдан келді. Оны хирургтар «жау» ретінде көретін денсаулық сақтау шенеуніктері немесе мектептегі тәртіп сақшылары сияқты жақтырылмайтын аурухана қауіпсіздігі жөніндегі қызметкерлер әкелді. Кейде оны хирургия бөлімінің бастығы әкеледі, бұл біздің ашық наразылық білдірудің орнына, тісіміздің арасынан ызыңдап шағымдануымызды білдіреді. Бірақ бұл біздің аймағымызға қол сұғу, кедергі жасау ретінде қабылданады. «Бұл — менің пациентім. Бұл — менің ота жасау бөлмем. Және менің ота жасау тәсілім — менің ісім және менің жауапкершілігім. Сонда бұл адамдар өздерін кім деп ойлайды, маған не істеу керектігін үйрететіндей? »
Енді, егер хирургтар тексеру парағын бәрібір қолданатын болса, біз мұны жан дүниемізде қуанышсыз істесек, оның несі үлкен мәселе? Біз оны істеп жатырмыз. Маңыздысы осы емес пе?
Міндетті түрде емес. Тек ұяшықтарды белгілеу — бұл түпкі мақсат емес. Мақсат — топтық жұмыс пен тәртіп мәдениетін қабылдау. Егер біз бұл мүмкіндікті түсінсек, ДДСҰ-ның екі минуттық тексеру парағы — бұл тек бастамасы ғана. Бұл барлық оталарға тән бірнеше жалпы проблемаларды анықтауға арналған қарапайым құрал, ал біз, хирургтар, одан да көп нәрсені жасау үшін оған сүйене аламыз. Мысалы, жамбас буынын ауыстыру процедуралары, ұйқы безіне жасалатын оталар, қолқа аневризмасын жөндеу үшін арнайы тексеру парақтарын қабылдай аламыз, негізгі процедураларымыздың әрқайсысын ең көп кездесетін қателіктер тұрғысынан зерттеп, олардан аулақ болуға көмектесетін тексерулерді енгізе аламыз. Тіпті авиациядағыдай, қалыпты емес жағдайларға арналған шұғыл тексеру парақтарын жасауға болар еді — мысалы, менің досым Джон сипаттаған, дәрігерлер калийдің артық мөлшері жүректің тоқтап қалуына себеп болуы мүмкін екенін ұмытып кеткен жағдай сияқты.
Ота жасау бөлмесінен тыс жерде де дәрігерлер жасайтын жүздеген, бәлкім, мыңдаған әрекеттер хирургия сияқты қауіпті және қателікке бейім. Мысалы, жүрек ұстамасын, инсультті, дәрі-дәрмектің артық мөлшерін, пневмонияны, бүйрек жеткіліксіздігін, ұстамаларды емдеуді алайық. Және тек қарапайым және азырақ қауіпті болып көрінетін көптеген басқа жағдайларды қарастырыңыз — мысалы, басы ауыратын пациентті бағалау, кеудедегі біртүрлі ауырсыну, өкпедегі түйін, сүт безіндегі ісік. Мұның бәрі қауіпті, белгісіздік пен күрделілікті қамтиды — демек, бұл қадамдар тексеру парағына енгізіп, күнделікті күтімде сынап көруге тұрарлық. Жақсы тексеру парақтары дәрігерлер мен медбикелер үшін жақсы стетоскоптар сияқты маңызды бола алады (стетоскоптардың, тексеру парақтарынан айырмашылығы, пациентке күтім жасауда айтарлықтай өзгеріс әкелетіні ешқашан дәлелденбеген). Қиын сұрақ — әлі жауапсыз қалып отырған — медициналық мәдениет осы мүмкіндікті пайдалана ала ма?
Том Вулфтың «The Right Stuff» (Нағыз ерлер) кітабы біздің алғашқы астронавттарымыздың тарихын баяндайды және 1950 жылдардағы Чак Йегердің еркіндікті сүйетін сынақ-ұшқыш мәдениетінің құлдырауын сипаттайды. Бұл жұмыстың керемет қауіптілігімен анықталатын мәдениет еді. Сынақ-ұшқыштары өздерін әрең бағынатын күш пен күрделілікке ие машиналарға байлайтын және олардың төрттен бірі жұмыс орнында қаза табатын. Ұшқыштар зейінді, батыл, тапқыр болуы және импровизация жасай білуі керек еді — бұл «нағыз ерлерге» тән қасиеттер. Бірақ ұшу қауіптерін қалай бақылау керектігі туралы білім жинақталған сайын — тексеру парақтары мен ұшу симуляторлары кең таралған және жетілдірілген сайын — қауіп азайды, қауіпсіздік пен адалдық құндылықтары басым болды, ал сынақ-ұшқыштарының рок-жұлдыз мәртебесі жойылды.
Медицинада да осыған ұқсас нәрсе болып жатыр. Бізде хирургияда, шұғыл көмек көрсетуде, жансақтау бөлімінде және басқа да салаларда жасалатын ең күрделі және қауіпті жұмыстардың кейбірін өзіміз ойлағаннан да тиімдірек ету мүмкіндігі бар. Бірақ бұл перспектива медицинаның дәстүрлі мәдениетіне қайшы келеді, оның негізгі сенімі — жоғары қауіп пен күрделілік жағдайында сізге сарапшылық батылдық — тағы да сол «нағыз ерлерге» тән қасиет қажет. Тексеру парақтары мен стандартты операциялық процедуралар бұған мүлдем қарама-қайшы сияқты көрінеді, сондықтан бұл көптеген адамдардың шамбайына тиеді.
Дегенмен, тексеру парақтары батылдыққа, тапқырлыққа және импровизацияға деген қажеттілікті жояды деп ойлау күлкілі. Медицина жұмысы бұл үшін тым күрделі және жеке сипатқа ие: жақсы клиника мамандары сарапшылық батылдықтан бас тарта алмайды. Сонымен қатар біз тәртіптің (регламентацияның) артықшылықтарын қабылдауға дайын болуымыз керек.
Бұл тек медицинаға ғана емес, басқа салаларға да қатысты. Мүмкіндік көптеген салаларда анық көрінеді — қарсылық та дәл солай. Қаржы саласы бұған бір мысал бола алады. Жақында мен Калифорниядағы Pabrai Investment Funds басқарушы серіктесі Мониш Пабраймен сөйлестім. Ол медицина мен авиациядан үлгі алып, өз жұмысына ресми тексеру парақтарын енгізген мен кездестірген үш инвестордың бірі. Үшеуі де ірі инвесторлар: Пабрай 500 миллион долларлық портфельді басқарады; Гай Спайер Цюрихтегі (Швейцария) 70 миллион долларлық Aquamarine Capital Management қорының басшысы. Үшіншісі өз есімін атағысы келмеді және өзі директор болып табылатын қордың көлемін жария етпеуді өтінді, бірақ бұл әлемдегі ең ірі және миллиардтаған доллар тұратын қорлардың бірі. Бұл үшеуі өздерін «құндылыққа негізделген инвесторлар» (арзан, бірақ әлеуеті зор компанияларды іздейтіндер) деп санайды. Олар нарықтың сәтін күтпейді. Олар қандай да бір компьютерлік алгоритм бойынша сатып алмайды. Олар терең зерттеу жүргізеді, тиімді мәмілелер іздейді және ұзақ мерзімге инвестиция салады. Олар Coca-Cola-ны бәрі оның Coca-Cola болатынын түсінбес бұрын сатып алуды мақсат етеді.
Пабрай мұның нені білдіретінін сипаттады. Соңғы он бес жыл ішінде ол тоқсанына бір немесе екі жаңа инвестиция жасады және ол ақыр соңында акциясын сатып алатын әрбір компания үшін он немесе одан да көп үміткерді терең зерттеу қажет екенін анықтады. Идеялар кез келген жерден пайда болуы мүмкін — билбордтағы жарнама, Бразилиядағы жылжымайтын мүлік туралы газет мақаласы, қандай да бір кездейсоқ себеппен қолына алған тау-кен журналы. Ол көп оқиды және кеңінен іздейді. Ол кірдің арасындағы алмас жарқылын, қарқынды дамиын деп тұрған бизнесті іздейді.
Ол жүздеген мүмкіндіктерге кезігеді, бірақ олардың көпшілігі үстірт тексеруден кейін-ақ жоққа шығарылады. Аптасына бір рет ол жүрегін тез соқтыратын мүмкіндікті байқайды. Бұл сенімді нәрсе сияқты көрінеді. Оны басқа ешкімнің әлі байқамағанына сене алмайды. Ол егер дұрыс ойнаса, бұл оған ондаған миллион доллар әкелуі мүмкін деп ойлай бастайды, жоқ, бұл жолы, бәлкім, жүздеген миллион.
— Сіз «ашкөздік режиміне» өтесіз, — деді ол. Гай Спайер оны «кокаинді ми» (тез пайда көру үмітінің есірткі сияқты миды еліктіруі) деп атады. Нейробиологтар ақша табу перспективасы мидағы кокаин сияқты қарапайым марапаттау тізбектерін ынталандыратынын анықтады.
Пабрайдың айтуынша, дәл осы кезде өзі сияқты байсалды инвесторлар жүйелі болуға тырысады. Олар бейтарап талдауға, негізсіз шаттанудан да, үрейден де аулақ болуға назар аударады. Олар компанияның қаржылық есептерін егжей-тегжейлі зерттейді, оның міндеттемелері мен қауіптерін тексереді, басқару тобының жұмыс тәжірибесін саралайды, бәсекелестерін бағалайды, ол орналасқан нарықтың болашағын қарастырады — мүмкіндіктің ауқымын да, қауіпсіздік шегін де бағалауға тырысады.
Құндылыққа негізделген инвесторлардың «пірі» — Уоррен Баффет, ол тарихтағы ең табысты қаржыгерлердің бірі және 2008 жылғы дағдарыста шеккен шығындарына қарамастан, әлемдегі ең бай екі адамның бірі. Пабрай Баффет пен оның Berkshire Hathaway компаниясы жасаған әрбір мәмілені — жақсысын да, жаманын да — зерттеді және олар туралы таба алатын әрбір кітапты оқып шықты. Ол тіпті Баффетпен бірге түскі ас ішу үшін қайырымдылық аукционында 650 000 доллар төледі.
— Уоррен, — деді Пабрай (650 000 долларлық түскі астан кейін есімдерімен атауға болады деп ойлаймын), — Уоррен әлеуетті инвестицияларды қарастырғанда «ішкі тексеру парағы» процесін пайдаланады. Пабрай өз қорын құрғаннан бері осыған ұқсас нәрсені істеді. Ол тәртіпті болды. Компанияны зерттеуге асықпай уақыт бөлді. Бұл процесс апталап уақыт алуы мүмкін еді. Және ол осы әдісті қолдана отырып өте жақсы нәтижелерге қол жеткізді — бірақ әрдайым емес екенін түсінді. Ол да қателіктер жіберді, олардың кейбіреулері апатты болды.
Бұл тек бәс тігуде ақша жоғалтқаны немесе өзі бас тартқан инвестициялардан ақша таба алмағаны мағынасындағы қателіктер емес еді. Ондай нәрсе болуы заңды. Пабрайдың жұмыс саласында тәуекелден қашу мүмкін емес. Жоқ, бұл қауіп-қатерді дұрыс есептемеген, талдауда қателік жіберген мағынасындағы қателіктер еді. Мысалы, өткенге қарап, ол компаниялардың қаншалықты «левериджді» (қарыз қаражатын пайдалану деңгейі) екенін анықтауда қайта-қайта қателескенін байқады — олардың қанша ақшасы өздерінікі, қаншасы қарыз және ол қарыздар қаншалықты қауіпті. Ақпарат қолжетімді болды; ол тек оны жеткілікті мұқият іздемеген.
Ол бұл қателіктердің көп бөлігі «кокаинді миды» баса алмағандықтан болды деп санайды. Пабрай — қырық бес жастағы бұрынғы инженер. Ол Үндістаннан шыққан, онда ол өзінің қатал бәсекелестікке толы білім беру жүйесінде жоғары өрлеген. Содан кейін ол Оңтүстік Каролинадағы Клемсон университетіне инженерлік мамандық бойынша оқуға түсті. Ол жерден Чикаго мен Калифорниядағы технологиялық компаниялардың мансап сатысымен көтерілді. Инвестицияға кетпес бұрын ол өзінің жеке табысты ақпараттық технологиялар компаниясын құрды. Мұның бәрі оның салқынқанды болу және лездік қанағаттану азғыруынан аулақ болу туралы біраз нәрсе білетінін білдіреді. Дегенмен, әлеуетті қызықты инвестиция туралы қаншалықты объективті болуға тырысса да, оның миы өзіне қарсы жұмыс істеп, өзінің бастапқы түйсігін растайтын дәлелдерге жабысып, жағымсыз белгілерді жоққа шығаратынын анықтады. Мидың істейтіні осы.
— Сізді еліктіріп әкетеді, — деді ол. — Сіз жеңіл жолдарды іздей бастайсыз.
Немесе, «аю нарығы» (бағалар төмендеп жатқан нарық) кезінде керісінше болады. Сіз «үрей режиміне» өтесіз. Айналаңыздағы адамдардың бәрінен айырылып жатқанын көресіз және қауіпті тым асыра бағалайсыз.
Сондай-ақ ол күрделілікпен жұмыс істеуде де қателіктер жіберетінін анықтады. Дұрыс шешім қабылдау компаниялардың көптеген түрлі ерекшеліктеріне жан-жақты қарауды талап етеді, сондықтан тіпті «кокаинді мисыз-ақ» ол айқын заңдылықтарды өткізіп алатын болған. Оның ішкі тексеру парағы жеткіліксіз еді. «Мен Уоррен емеспін», — деді ол. «Менің IQ көрсеткішім 300 емес». Оған қарапайым IQ иесі үшін жұмыс істейтін тәсіл қажет болды. Сондықтан ол жазбаша тексеру парағын әзірледі.
Шамасы, Баффеттің өзіне де сондай парақ қажет болған сияқты. Пабрай оның өзі белгілі бір қателіктерді қайталайтынын байқады. «Міне, сол кезде мен оның шын мәнінде тексеру парағын қолданбайтынын білдім», — деді Пабрай.
Сонымен Пабрай өзі көрген қателіктердің тізімін жасады — Баффет пен басқа инвесторлар жіберген, сондай-ақ өзінің қателіктері. Көп ұзамай оның ішінде ондаған түрлі қателіктер болды. Содан кейін олардан қорғану үшін ол тексерулердің сәйкес тізімін жасады — барлығы жетпіске жуық. Біреуі, мысалы, Berkshire Hathaway-дің 2000 жылдың басында Вирджинияда орналасқан Cort Furniture жиһаз жалдау бизнесін сатып алуымен байланысты зерттеген қателігінен туындады. Соңғы он жыл ішінде Cort-тың бизнесі мен пайдасы айтарлықтай өскен болатын. Баффеттің көпжылдық серіктесі Чарльз Мангер Cort американдық экономикадағы іргелі өзгерістерді пайдаланып отыр деп сенді. Бизнес орта көбірек құбылмалы бола бастады, сондықтан компаниялар бұрынғыдан да тезірек өсуі және кішіреюі қажет болды. Нәтижесінде олар кеңсе кеңістігін сатып алғаннан көрі жалдауға көбірек бейім болды — және Мангер байқағандай, жиһазды да жалдауға бейімделді. Cort пайда көру үшін тамаша позицияда болды. Компания туралы қалғанның бәрі талапқа сай еді — оның қаржысы берік, басқаруы керемет және тағы басқалар. Сондықтан Мангер сатып алды. Бірақ сатып алу қателік еді. Ол мынаны өткізіп алды...
Ол соңғы үш жылдағы табыстың толығымен тоқсаныншы жылдардың аяғындағы доткомдар дүрбелеңіне (интернет-бизнестің қарқынды өсіп, кейін күрт құлдыраған кезеңі) байланысты болғанын ескермеді. Cort компаниясы жиһазды жүздеген стартап-компанияларға жалға беріп келген еді, ал дүрбелең аяқталғанда олар шоттарын төлеуді кенеттен тоқтатып, ғайып болды.
«Мангер мен Баффет дотком көпіршігін алыстан-ақ болжаған еді», — деді Пабрай. «Бұл кісілер бәрін анық көрді». Бірақ олар Cort-тың осыған қаншалықты тәуелді екенін байқамай қалды. Мангер кейінірек бұл сатып алуды «макроэкономикалық қателік» деп атады.
«Cort-тың табыс табу қабілеті белгілі бір уақытқа айтарлықтай деңгейден нөлге дейін төмендеді», — деп мойындады ол өз акционерлеріне.
Сондықтан Пабрай өз тізіміне мынадай тексеру пунктін қосты: компанияны талдау кезінде тоқтап, «бум» (экономикалық өрлеу) немесе «баст» (құлдырау) жағдайларына байланысты кірістер асыра немесе кем көрсетілмегеніне көз жеткізу керек.
Мен сөйлескен анонимді инвестор да (оны Кук деп атайын) Пабрай сияқты чек-лист жасаған. Бірақ ол одан да мұқият болды: ол инвестициялық процестің кез келген кезеңінде — зерттеу, шешім қабылдау, шешімді орындау кезінде, тіпті инвестиция салғаннан кейінгі бақылау кезеңінде кездесетін барлық белгілі қателіктерді тізіп шықты. Содан кейін ол қателерді болдырмау үшін егжей-тегжейлі чек-листер жасап, оларды өзі мен командасы тексеріп шығатын нақты «кідіріс нүктелерін» белгіледі.
Мысалы, оның «Үшінші күн чек-листі» бар, оны ол және оның командасы инвестицияны қарастырудың үшінші күнінің соңында тексереді. Чек-лист бойынша, осы уақытқа дейін олар компанияның соңғы он жылдағы негізгі қаржылық есептерін, соның ішінде әрбір есептегі нақты тармақтар мен олардың арасындағы ықтимал заңдылықтарды тексеріп үлгеруі тиіс.
«Бір есептің ішінде бірдеңені жасыру оңай. Ал есептер арасында жасыру қиын», — дейді Кук.
Бір тексеру пункті команда мүшелерінен ақша қаражатының қозғалысы туралы есептердегі ескертпелерді оқуды талап етеді. Екіншісі — басшылықтың негізгі тәуекелдері туралы есепті қарап шыққандарын растайды. Үшіншісі — ақша ағыны мен шығындардың мәлімделген кіріс өсіміне сәйкес келетініне көз жеткізуді сұрайды.
«Бұл — қарапайым нәрселер», — деді ол. «Тек қарау керек! Адамдардың мұны қаншалықты жиі жасамайтынына таң қаласыз». Ол Enron дауын мысалға келтірді. «Адамдар бұл компанияның апат екенін тек қаржылық есептерден-ақ түсіне алар еді».
Ол маған өзі қарастырған, өте тиімді болып көрінген бір инвестиция туралы айтып берді. «Кокаинді ми» (инвестордың ессіз құмарлығы) айғайлап тұрғандай еді. Алайда, инвесторларға өз бизнесінің қаншалықты керемет екенін айтып жүрген компанияның жоғары лауазымды тұлғалары өздеріне тиесілі әрбір акцияны жасырын түрде сатып жібергені белгілі болды. Компания құрдымға кету алдында тұрды, ал оған жаңадан қосылған сатып алушылардың бұдан хабары болмады. Бірақ Кук өзінің үш күндік тізіміне командасының компанияның міндетті акциялар туралы ақпаратын ашу құжаттарындағы ұсақ жазуларды тексеруін міндеттейтін пункт қойған еді, осылайша ол бұл құпияны ашты. Елу жағдайдың қырық тоғызында ештеңе табылмайды, дейді ол. «Бірақ кейде табылып қалады».
Чек-лист оған не істеу керектігін айтпайды, деп түсіндірді ол. Бұл формула емес. Бірақ чек-лист оған әр қадамда барынша ақылды болуға көмектеседі: қажетті уақытта маңызды ақпаратқа ие болуын, шешім қабылдаудың жүйелілігін және барлық тиісті адамдармен сөйлескенін қамтамасыз етеді. Қолында жақсы чек-лист болса, ол өзі мен серіктестерінің шешімдерді адам мүмкіндігінше жақсы қабылдай алатынына сенімді болды. Соның нәтижесінде олар нарықты сенімді түрде жеңе алатынына да сенді.
Мен одан: «Мүмкін сіз өзіңізді алдап жүрген боларсыз? » — деп сұрадым. «Мүмкін», — деді ол. Бірақ ол мұны маған хирургиялық тілмен түсіндірді. «Хирургтар қолдарын жуғанда немесе командадағы әрбір адаммен сөйлескенде — мен хирургиялық чек-листті көргенмін — олар шеберлігін арттырмай-ақ, нәтижелерін жақсартады. Біз чек-листті қолданғанда дәл соны істеп жатырмыз».
Кук нақты нәтижелерді талқыламады (оның қоры кірістерін жария етпейді), бірақ ол чек-лист оған жақсырақ нәтижелер әкелгенін айтты. Ол чек-лист процесін 2008 жылдың басында енгізді және, кем дегенде, келесі экономикалық дағдарыстан үлкен шығынсыз өте алған сияқты. Басқалар оның қоры бәсекелестерінен озып кеткенін айтады. Бұл табыстың қаншалықты чек-листке тиесілі екені белгісіз — өйткені ол оны бар болғаны екі жыл ғана қолданды. Алайда, Куктың айтуынша, нарық құбылып тұрған кезеңде чек-лист оның командасына басқалардан бір артықшылық берді: ол — тиімділік.
Ол чек-листті алғаш енгізгенде, бұл команданың жұмысын баяулатады, инвестициялық шешімдерге кететін уақыт пен жұмысты арттырады деп ойлады. Ол бұл құнды төлеуге дайын еді. Қателіктерді азайтудың пайдасы анық көрінді. Шынында да, чек-листті қолдану бастапқы жұмыс уақытын арттырды. Бірақ, оның таңданысына қарай, олар аз уақыт ішінде әлдеқайда көп инвестицияны бағалай алатындықтарын түсінді.
Чек-листке дейін, деді Кук, инвестицияны қаншалықты байыппен қарастыру керек екенін — оны тастау керек пе әлде тереңірек зерттеу керек пе — шешу үшін кейде апталар мен бірнеше кездесулер қажет болатын. Процесс созылмалы әрі ретсіз еді, ал адамдар инвестицияны зерттеуге бір ай жұмсаса, олар бұл іске тым байланып қалатын (эмоционалды түрде беріліп кететін). Алайда, чек-листтен кейін ол және оның командасы үшінші күндік тексеру арқылы-ақ қай жобаның зерттеуге тұратынын, ал қайсысының тұрмайтынын анықтай алатын болды. «Процесс мұқият болды, бірақ жылдамырақ жүрді», — деді ол. «Бір соққымен-ақ алға жылжи алдық».
Пабрай мен цюрихтік инвестор Спир де осындай құбылысты байқады. Спир бұрын инвестициялық сарапшыны жұмысқа жалдайтын. Бірақ «ол маған енді керек болмай қалды», — деді ол. Пабрай чек-листпен бір жылдай жұмыс істеді. Оның қоры содан бері 100 пайыздан астам өсті. Бұны тек чек-листке жатқызу мүмкін емес еді. Алайда, чек-листтің көмегімен ол инвестициялық шешімдерді әлдеқайда жылдам әрі жүйелі түрде қабылдай алатынын байқады. 2008 жылдың соңында нарықтар құлдырап, акционерлер үреймен акцияларды сатып жатқанда, көптеген тиімді мәмілелер пайда болды. Бір тоқсанның ішінде ол жүзден астам компанияны зерттеп, өз қорының портфеліне он компанияны қоса алды. Чек-листсіз, Пабрайдың айтуынша, ол талдау жұмысының бір бөлігін де істей алмас еді немесе оған сенім артуға батылы бармас еді. Бір жылдан кейін оның инвестициялары орташа есеппен 160 пайыздан астам өсті. Ол ешқандай қателік жіберген жоқ.
Бұл инвесторлардың тәжірибесі маған чек-листер медицинадағыдай қаржы саласында да жақсы жұмыс істейтінін ғана көрсетпейді. Мұнда да адамдардың бұл жаңашылдықты қабылдауы қиын болғаны таң қалдырады. Ақша бизнесінде әркім артықшылық іздейді. Егер біреудің ісі алға басса, басқалары мұны қалай жасағанын білу үшін аш гиеналар сияқты тап береді. Аздап көбірек ақша табудың кез келген идеясы — интернет-компанияларға инвестиция салу, ипотекалық несиелердің транштарын сатып алу — бәрі лезде қолданысқа енеді. Барлық идея, тек біреуінен басқа: чек-листер.
Мен Куктан соңғы екі жылда істеп жатқан ісіне басқалар қаншалықты қызығушылық танытқанын сұрадым. «Нөл», — деді ол. Немесе бұл мүлдем шындық емес. Адамдар оның не сатып алып жатқанына және қалай екеніне қатты қызықты, бірақ оның аузынан «чек-лист» деген сөз шыққан бойда олар жоқ болып кетеді. Тіпті өз фирмасында да ол мұны енгізу қиын болғанын айтады.
«Мен бәрінен қарсылық көрдім. Жігіттерім оның құндылығын түсінуі үшін айлар қажет болды», — деді ол. Осы күнге дейін оның серіктестерінің бәрі бірдей оның әдісіне қосыла бермейді және ол қатыспаған кезде өз шешімдерінде чек-листті қолданбайды. «Басқа инвесторлардың тіпті байқап көрмегеніне таң қаламын», — деді ол. «Кейбіреулері сұрады. Бірақ ешкім істеген жоқ».
Қарсылық — бұл заңды құбылыс болуы мүмкін. Бірнеше жыл бұрын Клермонт магистранттар университетінің психология ғылымдарының докторы Джефф Смарт зерттеу жүргізді. Ол 51 венчурлық капиталисті (әлі дәлелденбеген стартаптарға тәуекелмен миллиондаған доллар инвестиция салатын адамдар) зерттеді. Олардың жұмысы Пабрай, Кук және Спир сияқты дайын қаржылық есептері бар қалыптасқан компанияларға инвестиция салатын менеджерлерден өзгеше. Венчурлық капиталистер қағаз бетіндегі шимай ғана болуы мүмкін идеяларды ұсынатын жас кәсіпкерлерге бәс тігеді. Google мен Apple осылай басталған, сондықтан венчурлық капиталистер келесі осындай компанияны тауып, иеленуге тырысады.
Смарт бұл адамдардың кәсіпкерге ақша беру-бермеу туралы ең қиын шешімді қалай қабылдайтынын зерттеді. Кәсіпкердің идеясы жақсы ма деген сұрақ басты нәрсе деп ойлауыңыз мүмкін. Бірақ жақсы идея табу онша қиын емес екен. Жақсы идеяны жүзеге асыра алатын кәсіпкерді табу — мүлдем басқа мәселе. Идеяны ұсыныстан шындыққа айналдыратын, ұзақ уақыт жұмыс істейтін, команда құратын, қысым мен сәтсіздіктерге төтеп беретін, техникалық және адами мәселелерді шешетін және алған бетінен қайтпайтын адам керек. Мұндай адамдар сирек кездеседі және оларды тану өте қиын.
Инвесторлардың типтері
«Өнер сыншылары»: Олар кәсіпкерлерді бір қарағанда-ақ бағалайды. Өнер сыншысы суреттің сапасын интуитивті түрде, көп жылдық тәжірибеге сүйеніп бағалайтыны сияқты. «Сорғыштар» (Sponges): Ақпарат жинауға көбірек уақыт жұмсайды — сұхбаттардан, нысандарға барудан, ұсыныстардан барынша ақпарат алады. Содан кейін ішкі түйсігіне сүйенеді. Бір инвестор айтқандай, ол «тиісті тексеруді (due diligence) айналаны мұқият шолып шығу арқылы» жасайды. «Прокурорлар»: Кәсіпкерлерді агрессивті түрде сұраққа алады, олардың білімін және кездейсоқ гипотетикалық жағдайларды қалай шешетінін тексереді. «Күйеу жігіттер» (Suitors): Адамдарды бағалаудан гөрі, оларды өз жағына шығаруға көбірек көңіл бөледі. «Терминаторлар»: Бүкіл күш-жігерді сәтсіздікке ұшырайды деп есептейді және бағалау бөлігін өткізіп жібереді. Олар жай ғана ең жақсы идеяларды сатып алады, құзыретсіз деп тапқан кәсіпкерлерді жұмыстан шығарады және орнына жаңа адамдар жалдайды. «Әуе кемесінің капитандары»: Олар өз міндетіне жүйелі, чек-листке негізделген тәсілмен қарайды. Өткен қателіктер мен саладағы басқалардың сабақтарын зерттей отырып, олар өз процестеріне ресми тексерулер енгізеді. Олар тіпті біреудің нағыз келешегі бар екенін іштей «біліп» тұрса да, тәртіпті сақтауға және қадамдарды өткізіп алмауға мәжбүрлейді.
Смарт кейін осы венчурлық капиталистердің табысын уақыт өте келе қадағалады. Қай стиль ең тиімді екеніне күмән болмады. Бұл — «Әуе кемесінің капитаны» еді. Чек-листке негізделген тәсілді ұстанғандардың кейінірек басшылықты құзыретсіздігі үшін жұмыстан шығару немесе бастапқы бағалаудың қате екенін мойындау ықтималдығы небәрі 10 пайыз болды. Басқаларда бұл көрсеткіш кем дегенде 50 пайызды құрады.
Нәтижелер олардың табысында да көрінді. «Әуе кемесінің капитандарының» орташа табыстылығы зерттелген инвестициялардан 80 пайыз болса, басқаларда 35 пайыз немесе одан да аз болды. Басқа стильдегілер сәтсіздікке ұшырады деп айтуға болмайды — тәжірибе де маңызды. Бірақ өз тәжірибесіне чек-лист қосқандар әлдеқайда табысты болды.
Ең қызықты жаңалық — кемшіліктеріне қарамастан, инвесторлардың көпшілігі не «Өнер сыншылары», не «Сорғыштар» болды — яғни жүйелі талдаушылар емес, интуитивті шешім қабылдаушылар. Сегіз адамның біреуі ғана «Әуе кемесінің капитаны» тәсілін қолданды. Мүмкін басқалары бұл тәсіл туралы білмеген болар? Бірақ білудің өзі ештеңені өзгертпейтін сияқты. Смарт өз нәтижелерін он жылдан астам уақыт бұрын жариялады. Содан бері ол бұл туралы «Кім» (Who) деп аталатын бестселлер кітабында айтып берді. Бірақ мен одан қазір бұл ақпарат белгілі болған соң, тәртіпті, чек-листке негізделген тәсілді қолданатын ірі инвесторлардың үлесі артты ма деп сұрағанымда, ол тек: «Жоқ. Бәрі бұрынғыша», — деп жауап берді.
Біз чек-листерді ұнатпаймыз. Олар қиын болуы мүмкін. Олар онша қызық емес. Бірақ мәселе тек жалқаулықта емес сияқты. Адамдар өмірді сақтап қалудан немесе ақша табудан бас тартқанда, одан да тереңірек бірдеңе болады. Чек-листті қолдану біз үшін өзімізді төмендеткендей, ұят сияқты көрінеді. Бұл біздің арамыздағы шын мәніндегі ұлы адамдар — біз ұқсағымыз келетін адамдар — күрделі жағдайларды қалай шешеді деген терең сенімімізге қайшы келеді. Нағыз ұлы адамдар батыл болады. Олар импровизация жасайды. Олар хаттамалар мен чек-листерді қолданбайды.
Бәлкім, біздің ерлік туралы түсінігімізді жаңарту керек шығар.
2009 жылдың 14 қаңтарында ДДСҰ-ның қауіпсіз хирургиялық чек-листі жарияланды. Кездейсоқ жағдай, келесі күні ішінде 155 адамы бар US Airways компаниясының 1549 рейсі Нью-Йорктің Ла-Гвардия әуежайынан ұшып шықты. Манхэттен аспанында канадалық қаздар тобымен соқтығысып, екі қозғалтқышынан да айырылды және Гудзон өзенінің мұзды суына апатты жағдайда қонды. Бірде-бір адамның қаза таппауы бұл оқиғаны баспасөзде «Гудзондағы ғажайып» деп атауға себеп болды. Көлік қауіпсіздігі жөніндегі ұлттық кеңестің өкілі бұл рейс «авиация тарихындағы ең сәтті суға қону» ретінде қалатынын айтты. Жиырма мың сағаттық ұшу тәжірибесі бар 57 жастағы капитан Чесли Б. «Салли» Салленбергер III бүкіл әлемге танымал болды.
«Салмақты әуе қаһарманы — Капитан Америка», — деп жар салды New York Post тақырыбы. ABC News оны «Гудзон өзенінің қаһарманы» деп атады. Неміс газеттері «Der Held von New York», француздықтар «Le Nouveau Héros de l’Amérique», испан тілді баспасөз «El Héroe de Nueva York» деп мақтады. Президент Джордж Буш Салленбергерге жеке алғыс айту үшін телефон соқты, ал сайланған президент Барак Обама оны және оның отбасын бес күннен кейін өтетін ұлықтау рәсіміне шақырды.
Бірақ оқиға кезінде қолданылған процедуралар мен чек-листер, суға қонуды басқаруға көмектескен компьютерлік жүйе, ұшу жауапкершілігін бөліскен екінші ұшқыш және адамдарды тез арада эвакуациялаған экипаж туралы мәліметтер шыға бастағанда, жұртшылық нағыз қаһарманның кім екеніне күмәндана бастады. Салленбергер алғашқы сұхбатынан-ақ: «Мен қазір бір нәрсені түзеткім келеді. Бұл бүкіл экипаждың жұмысы болды», — деп қайталаумен болды. Оның айтуынша, нәтиже оның жеке шеберлігінен гөрі, командалық жұмыс пен процедураларды қатаң сақтаудың жемісі еді.
«Әй, бұл жай ғана қарапайым қаһарманның кішіпейілділігі ғой», — деп түйдік біз. Келесі айда бүкіл бес адамнан тұратын экипаж Нью-Йорк қаласының кілтін алуға шақырылғанда, баспасөз мұны қалай сипаттау керектігін шешіп қойған еді. Олар командалық жұмыс пен процедуралар туралы айтқысы келмеді. Олар Саллидің Әуе күштері академиясының курсанты кезіндегі планерді басқару тәжірибесі туралы айтқысы келді.
«Ол өте баяғыда болған еді», — деді Салленбергер, — «және ол планерлер қазіргі реактивті ұшақтардан мүлдем басқаша. Меніңше, ол тәжірибенің мұнда көп қатысы жоқ».
Біз сол ұшақтағы адамдарды сақтап қалу үшін не қажет болғанын толық түсіне алмағандай болдық.
Ұшақ екі реактивті қозғалтқышы бар еуропалық Airbus A320 болатын. Ұшақ түс қайта сағат 15:25-те Шарлоттқа (Солтүстік Каролина) бет алып ұшты. Бірінші офицер Джеффри Скайлс басқаруда болды, ал Салленбергер ұшқыш ретінде көмектесті. Бір назар аударатын жайт — олар бұған дейін ешқашан бірге ұшпаған. Екеуі де өте тәжірибелі еді. Скайлс ұзақ уақыт бойы Boeing 737 капитаны болған. Мұндай үлкен тәжірибе жақсы сияқты көрінуі мүмкін, бірақ бұл әрдайым олай емес. Бір-бірін танымайтын екі тәжірибелі адвокаттың соттың алғашқы күні кездескенін немесе екі мықты баскетбол жаттықтырушысының финалдық ойында команданы басқару үшін алғаш рет кездескенін елестетіңіз. Бәрі жақсы болуы мүмкін, бірақ бәрінің нашар аяқталу ықтималдығы жоғары.
Алайда, ұшқыштар ұшақтың қозғалтқыштарын іске қоспай тұрып, басқа мамандық иелері қашқақтайтын қатаң тәртіпті сақтады. Олар өз чек-листерін тексеріп шықты. Олар бір-бірімен және экипажбен танысқандарына көз жеткізді. Олар қысқаша нұсқаулық (брифинг) өткізіп, ұшу жоспарын, ықтимал қауіптерді және қиындық туындаса, оларды қалай шешетінін талқылады. Осы тәртіпті сақтау арқылы — небәрі бірнеше минут жұмсау арқылы — олар ұшақтың сапарға дайын екеніне көз жеткізіп қана қоймай, өздерін жеке адамдардан кез келген жағдайға дайын жүйелі командаға айналдырды.
Салленбергер мен Скайлстың бұл дайындықтарды елемей, сол күні жеңіл жолмен жүре салуы қаншалықты оңай болғанын біз түсінбейтін сияқтымыз. Экипаждың жалпы 150 жылдан астам ұшу тәжірибесі болды — 150 жыл бойы чек-листерді қайта-қайта тексеру, симуляторларда жаттығу, жыл сайынғы жаңартуларды зерттеу. Бұл күнделікті жұмыс көп жағдайда мағынасыз көрінуі мүмкін. Олардың ешқайсысы бұған дейін ұшақ апатына ұшырамаған. Олар өз мансаптарын ешқандай апатсыз аяқтаймыз деп сенді. Олар бірдеңенің дұрыс болмай қалу ықтималдығын өте төмен деп есептеді. Бірақ олар бәрібір тексеруден өтті.
Бұрын бәрі басқаша болатын. 1970-ші жылдарға дейін кейбір авиакомпания ұшқыштары қаншалықты мұқият жасалғанына қарамастан, дайындық жұмыстарына немқұрайлы қарайтын. «Менде ешқашан проблема болған емес», — дейтін олар. Немесе «Кеттік, бәрі жақсы». Немесе «Мен капитанмын. Бұл менің кемем. Ал сендер менің уақытымды алып жатсыңдар». Мысалы, 1977 жылғы Тенерифедегі апатты алайық. Бұл авиация тарихындағы ең жойқын апат болды. Қалың тұманда Канар аралдарының ұшу-қону жолағында екі Boeing 747 соқтығысып, 583 адам қаза тапты. KLM рейсінің капитаны әуе қозғалысын басқару нұсқауын дұрыс түсінбей, ұшуға рұқсат жоқ екенін ескерткен екінші офицердің сөзіне құлақ аспады. Ал ол кезде дәл сол жолақта қарсы бағытта Pan American ұшағы келе жатқан еді.
«Оған рұқсат берілмеген бе еді, сол Pan American-ға? » — деді екінші офицер капитанға. «О, иә, рұқсат», — деп капитан өз дегенінен қайтпай, жолаққа шығып кетті.
Капитан қателесті. Екінші офицер мұны сезді. Бірақ олар бұл сәтке дайын емес еді. Олар өздерін команда ретінде қалыптастыру үшін қадамдар жасамаған болатын. Нәтижесінде, екінші офицер капитанды тоқтатып, түсінбеушілікті анықтауға өзінің құқығы бар екеніне, тіпті бұл оның міндеті екеніне сенбеді. Оның орнына капитанға алға жылжып, бәрін өлтіруге мүмкіндік берілді.
Адамдардың протоколдарды қатаң ұстану идеясынан қорқатыны — оның қасаңдығы. Олар алдындағы шынайы әлемге қарауға және жағдайға бейімделуге қабілетсіз, басын бақылау парағынан көтермейтін ойланбайтын роботтарды елестетеді. Бірақ бақылау парағы сауатты жасалса, нәтиже керісінше болатынын көресіз. Бақылау парағы миды толтырмауы тиіс қарапайым нәрселерді (Элеватор басқару элементтері реттелді ме? Науқас антибиотикті уақытында алды ма? Менеджерлер өз акцияларын сатты ма? Мұнда бәрі бір толқында ма? ) жолдан ысырып тастап, назарды қиын міндеттерге (Қай жерге қонуымыз керек? ) аударуға мүмкіндік береді.
Мен көрген ең үздік бақылау парақтарының бірі — бір қозғалтқышты Cessna ұшағында ұшу кезінде қозғалтқыш істен шыққанда қолданылатын нәрсе. Бұл — US Airways жағдайына ұқсас, бірақ мұнда ұшқыш жалғыз. Ол қозғалтқышты қайта іске қосу үшін өткізіп алмау керек алты негізгі қадамға дейін ықшамдалған. Мәселен, отынды өшіру клапаны «АШЫҚ» (OPEN) күйінде екеніне көз жеткізу және қосалқы отын сорғысын «ҚОСУ» (ON) сияқты қадамдар. Бірақ тізімдегі бірінші қадам ең қызықтысы. Ол жай ғана: ҰШАҚТЫ БАСҚАРУДЫ ЖАЛҒАСТЫР (FLY THE AIRPLANE). Себебі ұшқыштар кейде қозғалтқышты қайта іске қосуға тырысып, не дұрыс болмағанын ойлаудан когнитивті жүктемеге (мидың бір уақытта тым көп ақпаратты өңдей алмауы) ұшырап, осы ең қарапайым тапсырманы ұмытып кетеді. ҰШАҚТЫ БАСҚАРУДЫ ЖАЛҒАСТЫР. Бұл қасаңдық емес. Бұл — әрбір адамның аман қалуына ең жақсы мүмкіндік беру.
Ұшқаннан кейін шамамен тоқсан секунд өткенде, US Airways 1549 рейсі үш мың фут биіктікке көтеріліп бара жатқанда, қаздар тобының жолымен қиылысты. Ұшақ қаздарға кенеттен тап болғаны сонша, Салленбергердің алғашқы реакциясы басын төмен түсіру болды. Құстардың алдыңғы әйнекке және қозғалтқыштарға соғылған дауысы кабинадағы дыбыс жазғыш құрылғыға естілетіндей қатты болды. Кейіннен жаңалықтарда айтылғандай, ұшақтар жүздеген мың құспен соқтығысып, ешқандай оқиғасыз ұшуын жалғастыра береді. Бірақ қос қозғалтқышқа құс тиюі өте сирек кездеседі. Қалай болғанда да, реактивті қозғалтқыштар құстардың көбіне төтеп беруге, оларды «ерітіп» жіберуге арналған. Алайда, канадалық қаздар басқа құстардан ірі, салмағы көбіне он фунттан (шамамен 4,5 кг) асады және оған ешқандай қозғалтқыш шыдас бермейді. Реактивті қозғалтқыштар құсты ішіне жұтқан соң, жарылмай немесе қанаттарға, жолаушыларға металл сынықтарын шашпай өшуге арналған. A320 қозғалтқыштары ең сирек кездесетін жағдайға — екі қозғалтқышқа кем дегенде үш қаз кіріп кеткенде дәл солай істеді. Олар бірден қуатын жоғалтты.
Бұл орын алған соң, Салленбергер екі маңызды шешім қабылдады: біріншісі — ұшақты басқаруды көмекші ұшқыш Скайлздан өз қолына алу, екіншісі — Гудзонға қону. Екеуі де сол кезде айқын таңдау болып көрінді және инстинктивті түрде жасалды. Бір минут ішінде ұшақтың Ла-Гуардияға немесе диспетчер ұсынған Тетерборо (Нью-Джерси) ұшу-қону жолағына жету үшін жылдамдығы тым аз екені белгілі болды. Басқаруды өз мойнына алуға келетін болсақ, оның да, Скайлздың да ондаған жылдық ұшу тәжірибесі болды, бірақ Салленбергер A320 ұшағын басқаруда көбірек сағат жинаған еді. Соқтығысуды болдырмау керек барлық негізгі нысандар — Манхэттеннің зәулім ғимараттары, Джордж Вашингтон көпірі — оның сол жақ терезесінен көрініп тұрды. Ал Скайлз жақында ғана A320 төтенше жағдайлар бойынша дайындығынан өткен болатын және оларға қажетті бақылау парақтарымен жақсырақ таныс еді.
«Менің ұшағым», — деді Салленбергер стандартты тілді қолданып, қолын басқару тетіктеріне қойып.
«Сенің ұшағың», — деп жауап берді Скайлз. Бұдан әрі не істеу керектігі туралы ешқандай дау, тіпті талқылау да болған жоқ. Оған қажеттілік те болмады. Ұшқыштардың дайындығы оларды біртұтас командаға айналдырды. Салленбергер ең жақын, ең қауіпсіз қону орнын іздейді. Скайлз қозғалтқыштың істен шығуына қатысты бақылау парақтарын қарап, қозғалтқыштарды қайта жағуға тырысады. Жерге жақындау туралы ескерту жүйесінің «Көтеріл. Көтеріл. Көтеріл. Көтеріл» деген компьютерлік дауысын есептемегенде, кабина іші іс жүзінде тыныш болды; әр ұшқыш өз міндетіне шоғырланып, бірізділікті сақтау үшін бірінің іс-әрекетін бірі бақылап отырды.
Мұнда екі адам да шешуші рөл атқарды. Біз көмекші ұшқыштарды артық адамдардай, тек бірнеше тапсырма берілген қосалқы адамдар сияқты көреміз. Бірақ заманауи ұшақтардың күрделілігін ескерсек, олар сәтті ұшу үшін анестезиологтардың сәтті операция үшін маңыздылығындай қажет. Ұшқыш пен көмекші ұшқыш кезекпен басқару тетіктерін ұстайды, ұшу жабдықтарын басқарады және бақылау парағының міндеттерін орындайды. Ал жағдай қиындағанда, қайсысының жұмысы ауыр екені мүлдем белгісіз болады. Ұшақта бар болғаны үш жарым минуттық қалықтап ұшу мүмкіндігі қалған еді. Осы уақыт ішінде Скайлз қозғалтқыштарды қайта жағу үшін қолдан келгеннің бәрін жасап үлгеруі, сонымен бірге бұл мүмкін болмаса, ұшақты суға қонуға дайындауы керек еді. Бірақ бір қозғалтқышты қайта іске қосу үшін қажетті қадамдар әдетте одан көп уақытты алады. Оған таңдау жасау керек болды.
Аспаннан төмен құлдилап бара жатып, ол аман қалудың ең жақсы мүмкіндігі — қозғалтқышты қайта іске қосу деп шешті. Сондықтан ол толығымен қозғалтқыш ақауының бақылау парағына назар аударып, оны барынша тез орындап шығуға тырысты. Қозғалтқыштардың қаншалықты зақымдалғаны белгісіз еді, бірақ тіпті жартылай қуатты қалпына келтірудің өзі ұшақты әуежайға жеткізуге жеткілікті болар еді. Соңында Скайлз екі қозғалтқышты да қайта іске қосу әрекетін аяқтап үлгерді, бұл тергеушілердің айтуынша, қолда бар уақыт ішінде «өте керемет» нәтиже болды және мұны симуляцияда қайталау қиынға соққан.
Дегенмен, ол суға қону процедурасын да елеусіз қалдырмады. Оның бақылау парағындағы бәрін жасауға уақыты болмады. Бірақ ол апаттық сигналдарды жіберді және ұшақтың суға қонуға тиісті күйде болуын қамтамасыз етті.
«Закрылкалар шықты ма? » — деп сұрады Салленбергер.
«Закрылкалар шықты», — деп жауап берді Скайлз.
Салленбергер суға қалықтап түсуге назар аударды. Бірақ бұл жерде де ол жалғыз емес еді. Журналист әрі ұшқыш Уильям Лангевише атап өткендей, ұшақтың fly-by-wire (ұшқыш пәрмендерін электронды сигналдар арқылы басқару беттеріне жеткізетін жүйе) басқару жүйесі ұшқыштарға ерекше дағдыларды талап етпей-ақ, мінсіз қалықтауға көмектесу үшін жасалған. Ол теңселу мен ауытқуды жойды. Ол рульді қанаттардың қисаюымен автоматты түрде үйлестірді. Ол Салленбергерге оңтайлы төмендеу үшін экранда жасыл нүктені көрсетіп тұрды. Жүйе оған жолаушыларды құтқарудың ең жақсы мүмкіндігін беру үшін паромдарға жақын қону орнын табуға және ұшақ су бетіне тигенде қанаттардың деңгейін сақтауға мүмкіндік берді.
Осы уақытта кабинадағы үш стюардесса — Шейла Дайл, Донна Дент және Дорин Уэлш — осындай жағдайларға арналған протоколдарын орындап жатты. Олар жолаушыларға басын төмен түсіріп, соққыға дайындалу үшін аяқтарынан ұстауды бұйырды. Қонғаннан кейін терезеден суды көрген стюардессалар құтқару кеудешелерін киюге нұсқау берді. Олар ұшақ тоқтаған бойда есіктердің тез ашылуын, жолаушылардың заттарын алуға уақыт жоғалтпауын немесе ұшақ ішінде кеудешелерді үрлеп, өздерін тұзаққа түсірмеуін қадағалады. Ең артқы жақта орналасқан Уэлш, зақымдалған фюзеляждан ағып жатқан мұздай, кеудеге дейін келетін судың ішімен жүріп өз міндетін орындауы керек болды. Төрт шығу есігінің тек екеуі ғана қауіпсіз болды. Соған қарамастан, олар бірлесе жұмыс істеп, барлығын батып бара жатқан ұшақтан небәрі үш минутта алып шықты — дәл жоспарланғандай.
Эвакуация басталғанда, Салленбергер жолаушылар мен ұшақтың жағдайын тексеру үшін артқа кетті. Сондай-ақ, Скайлз кабинада қалып, эвакуация бақылау парағын орындады — мысалы, өрт қаупі бар жерлердің реттелуін қадағалады. Тек бәрі аяқталғаннан кейін ғана ол сыртқа шықты. Жетіп келген паромдар мен қайықтар флотилиясы бәрін судан шығарып алуға жеткілікті болды. Жартылай бос отын бактарындағы ауа ұшақтың су бетінде қалқып тұруына мүмкіндік берді. Салленбергер ұшақты соңғы рет тексеруге уақыт тапты. Ол ешкім қалып қоймағанына көз жеткізу үшін дәлізбен жүріп өтті, содан кейін ғана өзі шықты.
Бұл оқиға таңқаларлықтай тегіс өтті. Ұшақ қонғаннан кейін Салленбергер: «Бірінші офицер Джефф Скайлз екеуміз бір-бірімізге қарап, бір уақытта, бірдей сөздермен: «Жақсы, бұл мен ойлағандай жаман болмады», — дедік», — деп еске алды.
Сонымен, мұнда кім кейіпкер болды? Сөзсіз, бұл ұшуда ғажайып бір нәрсе болды. Сәттілік үлкен рөл атқарды. Оқиға күндіз болды, бұл ұшқыштарға қауіпсіз қону орнын көруге мүмкіндік берді. Жақын жерде гипотермия басталғанға дейін құтқарып алатын көптеген қайықтар болды. Құстармен соқтығысу Джордж Вашингтон көпірінен өтуге жететіндей биіктікте болды. Ұшақ ағысқа қарсы немесе мұхитқа емес, ағыс бойымен бағыт алды, бұл қону кезіндегі зақымды азайтты.
Соған қарамастан, сәттілік серік болса да, сол күні 155 адамның өмірі қиылуы әбден мүмкін еді. Бірақ оларды құтқарған нәрсе ұшу қабілетінен де ерекше, қиын, маңызды және кейіпкерлікке лайық нәрсе еді. US Airways 1549 рейсінің экипажы ең маңызды сәтте өмірлік маңызы бар процедураларды ұстану, қысым астында сабыр сақтау, қай жерде импровизация жасау керек, ал қай жерде жасауға болмайтынын түсіну қабілетін көрсетті. Олар күрделі әрі қауіпті жағдайда қалай жұмыс істеу керектігін түсінді. Олар бұл үшін командалық жұмыс пен дайындық қажет екенін және ол дайындық жағдай қиындағанға дейін әлдеқайда бұрын жасалуы тиіс екенін білді.
Бұл ерекше нәрсе еді. Қазіргі заманда кейіпкер болу деген — осы. Бұл — біз кеңірек әлемде қажет екенін түсінуіміз керек сирек қасиеттер.
Барлық білікті мамандықтардың кәсібилік анықтамасы, өзін-өзі ұстау кодексі бар. Онда олар өздерінің идеалдары мен міндеттерін баяндайды. Кодекстер кейде жазылады, кейде жай ғана түсінікті болады. Бірақ олардың барлығында кем дегенде үш ортақ элемент бар.
Біріншісі — жанқиярлық күтуі: басқалар үшін жауапкершілікті қабылдайтын біз — дәрігерлер, заңгерлер, мұғалімдер, билік өкілдері, сарбаздар немесе ұшқыштар болсақ та — бізге сенім артқандардың қажеттіліктері мен мәселелерін өзіміздікінен жоғары қоямыз. Екіншісі — біліктілік күтуі: біз өз біліміміз бен тәжірибемізде кемелдікке ұмтыламыз. Үшіншісі — сенімділік күтуі: біз жауапкершілігіміздегі адамдарға қатысты жеке мінез-құлқымызда жауапты боламыз.
Алайда, авиаторлар төртінші күтуді қосады: тәртіп (discipline). Парасатты процедураларды орындаудағы және басқалармен бірлесе жұмыс істеудегі тәртіп. Бұл — менің мамандығымды қоса алғанда, көптеген кәсіптердің лексиконынан тыс қалған ұғым. Медицинада біз кәсіби бағдар ретінде «автономияны» (дербестікті) ұстанамыз, бұл принцип тәртіпке тікелей қайшы келеді. Бірақ табысқа жету үшін ірі кәсіпорындар, клиникалық топтар, жоғары қауіпті технологиялар және бір адамның қабілетінен асып түсетін білім қажет болатын әлемде жеке автономия біз ұмтылатын идеал сияқты көрінбейді. Ол кемелдіктен гөрі, протекционизмге (өзін қорғауға) көбірек ұқсайды. Бізге керегі жай ғана бірге жұмыс істейтін адамдардың бір-біріне жақсы қарауы емес. Ол — тәртіп.
Тәртіп — сенімділік пен біліктіліктен, мүмкін тіпті жанқиярлықтан да қиынырақ. Біз табиғатымыздан кемшілігі бар және тұрақсыз жаратылыспыз. Біз тіпті тамақ арасында тіскебасар жеуден де тыйыла алмаймыз. Біз тәртіп үшін жаратылмағанбыз. Біз детальдарға мұқият қарау үшін емес, жаңалық пен қызық үшін жаратылғанбыз. Тәртіп — бұл біз үнемі жұмыс істеуіміз керек нәрсе.
Сондықтан болар, авиация тәртіпті нормаға айналдыру үшін институттарды қажет етті. Ұшу алдындағы бақылау парағы 1930 жылдары бірнеше армия ұшқыштарының өнертабысы ретінде басталды, бірақ олардың ашқан жаңалығының күші тұтас ұйымдарды дүниеге әкелді.
Әрине, бақылау парақтары көмектесудің орнына кедергі келтіретін қасаң мандаттарға айналмауы керек. Тіпті ең қарапайымының өзі жиі қайта қарауды және үнемі жетілдіруді талап етеді. Ұшақ өндірушілері барлық бақылау парақтарына басып шығару күнін қояды және оның себебі бар — олар уақыт өте келе өзгеруі тиіс. Соңында, бақылау парағы — бұл тек көмекші құрал. Егер ол көмектеспесе, демек ол дұрыс емес. Бірақ егер көмектессе, біз оны қабылдауға дайын болуымыз керек.
Денсаулық сақтау — бұл көлік сияқты, дейді Дональд Бервик, Бостондағы Денсаулық сақтауды жетілдіру институтының президенті. Екі жағдайда да керемет бөлшектердің болуы жеткіліксіз. Медицинада біз ең жақсы бөлшектерге — ең жақсы дәрілерге, ең жақсы құрылғыларға, ең жақсы мамандарға ие болуға тырысамыз, бірақ олардың бір-біріне қалай сәйкес келетініне аз көңіл бөлеміз. Бервик бұл тәсілдің қаншалықты қате екенін айтады. «Жүйені түсінетін кез келген адам бөлшектерді оңтайландыру жүйенің кемелдігіне апаратын жол емес екенін бірден біледі», — дейді ол. Ол әлемдегі ең жақсы көлікті ең жақсы бөлшектерден жинауға тырысу туралы әйгілі ой экспериментін мысалға келтіреді. Біз Ferrari қозғалтқышын, Porsche тежегіштерін, BMW аспасын (подвеска), Volvo шанағын (корпус) қосамыз. «Нәтижесінде біз керемет көлік емес, өте қымбат қоқыс үйіндісін аламыз».
Біз бәріміз сәтсіздіктерден — назардан тыс қалған детальдардан, ескерілмеген білімнен және айқын қателіктерден зардап шегеміз. Көбіне біз бұл мәселелерді шешу үшін тек көбірек жұмыс істеу керек деп ойладық. Біз армия ұшқыштары сияқты ойлауға дағдыланбағанбыз. Олар өздерінің қателіктерін мойындауды жөн көрді. Олар бақылау парағын пайдаланудың қарапайымдылығы мен күшін түсінді.
Сондай-ақ біз де солай істей аламыз. Әлемнің күрделілігіне қарсы біз солай істеуге тиіспіз. Басқа таңдау жоқ.
Бақылау парағын байқап көріңіз.
9. ҚҰТҚАРУ
2007 жылдың көктемінде, хирургиялық бақылау парағымыз қалыптаса бастаған бойда, мен оны өз операцияларымда қолдана бастадым. Мұны қажет деп ойлағандықтан емес, оның шынымен де қолдануға жарамды екеніне көз жеткізу үшін істедім. Сондай-ақ, екіжүзді болғым келмеді. Біз бұл нәрсені әлемнің сегіз қаласында таныстырғалы жатқан едік. Сондықтан оны өзім қолданғаным дұрыс болды. Бірақ іштей — егер мені байлап қойып, шындықты айтпасаң анестезиясыз аппендицитіңді аламыз деп қорқытса — бақылау парағы менің жағдайларымда үлкен айырмашылық жасайды деп ойладым ба? Жоқ. Менің жағдайларымда ма? Қойшы, мүмкін емес.
Алайда, өкінішке орай, бақылау парағы біз жіберіп алатын нәрсені ұстап қалуға көмектеспеген бірде-бір хирургиялық апта болған емес. Мәселен, мен осыны жазып отырған өткен аптаны алайық. Бізде бес жағдайдың ішінде үш «олжа» (қатені ұстап қалу) болды.
Менде тілік жасағанға дейін алуы тиіс антибиотикті алмаған пациент болды, бұл — бізде ең жиі кездесетін жағдай. Анестезия командасы әдеттегідей басқа нәрселерге алаңдап кеткен. Олар венаны табудан қиналған және мониторлардың бірі дұрыс істемей тұрған. Содан кейін медбике команданы «Тілікке дейінгі» тексеруді жүргізу үшін тайм-аутқа (операция алдындағы қысқа кідіріс) шақырды.
«Соңғы алпыс минут ішінде антибиотик берілді ме? » — деп сұрадым мен қабырғадағы постерден оқып.
«Ой, иә, қазір беріледі», — деп жауап берді анестезия резиденті. Біз дәрінің венаға құйылуын бір минут күттік, содан кейін ғана ассистент пышақты ұстатты.
Тағы бір пациентім антибиотикті мүлдем алғысы келмеді. Оның айтуынша, антибиотиктер оның ішегін бұзып, инфекция тудырады екен. Ол пайдасын түсінді, бірақ оның нақты операциясында бактериялық жара инфекциясының қаупі төмен — шамамен 1 пайыз — еді және ол тәуекелге баруға дайын болды. Дегенмен, антибиотикті беру автоматты түрде жасалатын нәрсе болғандықтан (біз алаңдамаған кезде), оның қарсылығына қарамастан, біз оны екі рет құя жаздадық. Бірінші рет ол ұйықтамай тұрып қателікті өзі байқады. Екінші рет ол ұйықтап жатқанда бақылау парағы қатені ұстап қалды. Тілік жасау алдында бөлмедегілерден қандай да бір алаңдаушылық бар ма деп сұрағанымызда, медбике бәріне антибиотик бермеу керектігін ескертті. Анестезия дәрігері таңғалды. Ол бұған дейінгі әңгімеге қатыспаған еді және дәріні тамызуға дайындалып тұрған еді.
Үшінші жағдай алпыс жастағы әйелге қатысты болды, мен оның қалқанша безінің жартысын обыр (рак) қаупіне байланысты алып тастау үшін мойнына операция жасап жатқанмын. Оның медициналық мәселелері жеткілікті еді және оларды бақылауда ұстау үшін бірнеше дәрі-дәрмек ішетін. Ол ұзақ уақыт бойы темекі шеккен, бірақ бірнеше жыл бұрын тастаған. Ешқандай айтарлықтай зардаптары жоқ сияқты көрінді. Ол демікпесіз немесе кеуде ауыруынсыз екі қабатқа көтеріле алатын. Сырттай сау көрінетін. Стетоскоппен тыңдағанда өкпесі таза еді. Құжаттарда өкпе диагнозы болған жоқ. Бірақ операция алдында анестезиологпен кездескенде, ол бұған дейінгі екі операциядан кейін тыныс алуы қиындағанын және үйде бірнеше апта бойы оттегі қажет болғанын есіне түсірді. Бір жағдайда ол жансақтау бөлімінде жатуға мәжбүр болған.
Бұл үлкен мәселе еді. Анестезиолог бұл туралы білді, бірақ мен — бақылау парағын орындағанға дейін білген жоқпын. Қауіптерді айтатын сәт келгенде, анестезиолог оның бұрынғы тыныс алу проблемаларын ескере отырып, неге мен оны операциядан кейін әдеттегі бірнеше сағаттан артық бақылауды жоспарламағанымды сұрады.
«Қандай тыныс алу проблемалары? » — дедім мен. Содан кейін бүкіл тарих мәлім болды. Біз емделушіні бақылау үшін ауруханада қалдыруға келістік. Сонымен қатар, тыныс алу қиындықтарын болдырмау үшін ота кезінде және одан кейін оған ингаляторлар беруді жоспарладық. Олар тамаша көмектесті. Оған қосымша оттегі мүлдем қажет болмады.
Ота қаншалықты үйреншікті болса да, емделушілер ешқашан олай болмайтын сияқты. Бірақ бақылау парағының арқасында біз байқалмаған дәрілік аллергияларды, жабдықтың ақауларын, дәрі-дәрмектерге қатысты түсініспеушіліктерді, патологияға жіберілетін биопсия үлгілерінің таңбалауындағы қателерді анықтадық. («Жоқ, мынау оң жақтан. Ал мынау — сол жақтан алынған үлгі». ) Біз жақсырақ жоспар құрып, емделушілерге дайын болуды үйрендік. Бақылау парағынсыз қаншама маңызды мәселелер назарымыздан тыс қалып, зиян келтірер еді, оған сенімді емеспін. Біз мүлдем қорғаныссыз болған жоқпыз. Әдеттегі қырағылығымыз бен зейініміз кейбір мәселелерді байқауы мүмкін еді. Ал біз байқамағандары ешкімге зиян тигізбеуі де мүмкін еді.
Дегенмен, менде бақылау парағы емделушінің өмірін сақтап қалғанына нық сенімді бір жағдай болды. Хагерман мырза (біз оны осылай атайық) елу үш жастағы екі баланың әкесі және жергілікті компанияның бас директоры болатын. Мен оны оң жақ бүйрек үсті безінің ішінде өсіп жатқан феохромоцитома (адреналинді шамадан тыс бөлетін бүйрек үсті безінің сирек ісігі) деп аталатын ерекше ісікті алып тастау үшін ота бөлмесіне әкелдім. Мұндай ісіктер адреналиннің қауіпті деңгейін бөліп шығарады және оларды алып тастау қиын болуы мүмкін. Сондай-ақ олар өте сирек кездеседі. Бірақ соңғы жылдары мен жалпы хирургиялық практикаммен қатар эндокриндік хирургияға ерекше қызығушылық танытып, тәжірибе жинақтадым. Мен қазірге дейін қырыққа жуық бүйрек үсті безінің ісігін асқынусыз алып тастадым. Сондықтан Хагерман мырза оң жақ бүйрек үсті безіндегі осы бір біртүрлі түзіліспен маған келгенде, мен оған көмектесе алатыныма сенімді болдым. Мен әрқашан маңызды асқынулардың қаупі бар екенін түсіндірдім — негізгі қауіп безді қуыс венадан (жүрекке қан қайтаратын ең ірі қантамыр) ажырату кезінде туындайды, өйткені қуыс венаны зақымдау өмірге қауіпті қан кетуге әкелуі мүмкін. Бірақ бұл ықтималдық төмен деп оны жұбаттым.
Алайда, ота бөлмесіне кіргеннен кейін сізде не асқыну болады, не болмайды. Оның жағдайында асқыну орын алды.
Мен отаны лапароскопиялық (іш қуысына камера жіберіп, кішкене тесіктер арқылы жасалатын ота) әдіспен жасап жаттым, Хагерман мырзаның ішіне салған фиброоптикалық камера арқылы бейнемонитордан бақылап, ісікті құралдармен босатып жаттым. Барлығы бірқалыпты өтіп жатты. Мен бауырды жоғары көтеріп, жолдан ысыра алдым, оның астынан қатты піскен жұмыртқаның сарысы сияқты жұмсақ, ашық сары түсті массаны таптым. Мен оны қуыс венадан ажырата бастадым, бұл мұқияттылықты талап еткенімен, ерекше қиын болып көрінбеді. Мен ісіктің көп бөлігін бөліп алған кезде, бұрын-соңды жасамаған қателік жібердім: мен қуыс венаны жыртып алдым.
Бұл — апат. Мен Хагерман мырзаның жүрегін тікелей тесіп алғанмен бірдей болдым. Нәтижесінде басталған қан кету қорқынышты еді. Ол шамамен алпыс секундтың ішінде іш қуысына бүкіл қан көлемін жоғалтып, жүрегі тоқтап қалды. Мен оның кеудесі мен ішін мүмкіндігінше тез және кең етіп ашу үшін үлкен тілік жасадым. Оның миына қан баруын қамтамасыз ету үшін жүрегін қолыма алып, қыса бастадым: бір-екі-үш-қысу, бір-екі-үш-қысу. Маған көмектесіп жатқан резидент қан тасқынын баяулату үшін қуыс венаны басып тұрды. Бірақ саусақтарымның арасында жүректің босап қалғанын сезіндім.
Мен бәрі бітті, Хагерман мырзаны ота бөлмесінен тірі шығара алмаймыз, мен оны өлтіріп алдым деп ойладым. Бірақ біз ота алдында бақылау парағын жүргізген едік. Команда қанша қан жоғалтуға дайын болу керектігін талқылайтын тұсқа келгенде, мен: «Мен көп қан жоғалуын күтпеймін. Мен ешқашан жүз миллилитрден артық жоғалтқан емеспін», — дедім. Мен сенімді болдым. Мен бұл отаны асыға күткен едім. Бірақ мен ісіктің дәл қуыс венаға жабысып тұрғанын және айтарлықтай қан жоғалту қаупі теориялық тұрғыдан бар екенін қостым. Мейірбике мұны қан банкінде төрт бірлік эритроцитарлық массаның дайын тұрғанын тексеру туралы белгі ретінде қабылдады — ол айтқандай, «әрбір жағдайға дайын болу үшін».
Анықталғандай, олар дайын емес екен. Сондықтан қан банкі төрт бірлікті дайындап қойды. Нәтижесінде, тек осы бір қадамның арқасында бақылау парағы емделушімнің өмірін сақтап қалды.
Дегенмен, бақылау парағының күнделікті тәртібі — оның тәртіпке келтіруі — бізге қатты әсер етті. Отаны бастаған кезде бөлмедегі адамдардың ішінен — анестезиолог, мейірбике-анестезист, хирургия резиденті, аспаптық мейірбике, палаталық мейірбике, медициналық студент — мен бұған дейін тек екеуімен ғана жұмыс істегенмін, тек резидентті ғана жақсы танитынмын. Бірақ бөлмедегілер бір-бірін таныстыра бастағанда — «Атул Гаванде, хирург», «Рич Бэффорд, хирургия резиденті», «Сью Маршанд, мейірбике» — бөлмедегілердің жинақы бола бастағанын сезе алдыңыз. Біз емделушінің атын оның білезігіндегі жеке нөмірі арқылы растадық және қай бүйрек үсті безін алып тастау керектігіне бәріміз келістік. Анестезиолог бастамас бұрын маңызды мәселелері жоқ екенін растады, мейірбикелер де солай етті. Біз емделушіге антибиотиктердің егілгеніне, денесіне жылытқыш көрпенің жабылғанына, қан ұйып қалмауы үшін аяғына пневматикалық етіктердің кигізілгеніне көз жеткіздік. Біз бұл бөлмеге бейтаныс адамдар болып кірдік. Бірақ скальпель теріге тигенде, біз бір команда болдық.
Нәтижесінде, мен қателік жасап, басымызға апат төнгенде, әркім сабырлылық сақтады. Палаталық мейірбике қосымша персонал шақыру үшін дабыл қақты және қан банкінен қанды лезде алдырды. Анестезиолог емделушіге бірінен соң бірін қан құя бастады. Мен сұраған қосымша жабдықтарды әкелуге, мен қалаған тамыр хирургын шақыруға, анестезиологқа қосымша көктамырлық қолжетімділік алуға көмектесуге және қан банкін хабардар етіп отыруға барлық күш жұмылдырылды. Команда маған және емделушіге бағалы уақытты ұтып берді. Соңында олар оған отыздан астам бірлік қан құйды — ол өз денесіндегі қан көлемінен үш есе көп қан жоғалтты. Монитордағы оның қан қысымын бақылап, менің жүрегін қысқан қолымның арқасында, бұл оның қайнайналымын сақтап тұруға жеткілікті болды. Тамыр хирургы екеумізге қуыс венаның жыртылған жерін қысудың тиімді әдісін табуға уақыт болды. Мен оның жүрегінің қайтадан өздігінен соға бастағанын сезіндім. Біз тігістер салып, тесікті жаба алдық. Хагерман мырза аман қалды.
Оның еш зақымсыз құтылғанын айтып өтірік айта алмаймын. Төмен қан қысымының ұзаққа созылуы көру нервіне зақым келтіріп, бір көзін іс жүзінде соқыр етіп қалдырды. Ол бірнеше күн бойы жасанды тыныс алу аппаратынан ажыратылмады. Бірнеше ай бойы жұмысқа шыға алмады. Оған осындай ауыр сынақтарды бастан өткергенім үшін қатты қиналдым. Мен одан кешірім сұрап, күнделікті жұмысымды жалғастырғаныммен, хирургияда өзімді қайтадан жақсы сезіну үшін ұзақ уақыт қажет болды. Мен оның жағдайын ойламай адреналэктомия (бүйрек үсті безін алып тастау отасы) жасай алмаймын, бұл жақсы деп ойлаймын. Мен тіпті қуыс венаны қорғаудың және оның басынан өткендей жағдайды қайталамаудың жақсырақ жолдарын табу үмітімен ота техникасын жетілдіруге тырыстым.
Бірақ бұдан да маңыздысы, Хагерман мырзаның отасының арқасында мен бақылау парағының не істей алатыны үшін риза болдым. Бұл жағдайдың бұдан да нашар болуы мүмкін екенін ойлағым келмейді. Күту залында отырған отбасына барып, әйеліне күйеуінің қайтыс болғанын түсіндіруді елестеткім де келмейді.
Жақында мен Хагерман мырзамен сөйлестім. Ол өз компаниясын үлкен табыспен сатып жіберіпті және қазір басқа компанияның жұмысын оңалту үстінде. Ол аптасына үш рет жүгіреді. Тіпті көлік жүргізіп жүр.
«Мен көрінбейтін аймақтарға (blind spot) абай болуым керек, бірақ бәрін игеріп жатырмын», — деді ол.
Оның ешқандай реніші де, ашуы да жоқ, бұл мен үшін таңқаларлық жағдай. «Мен тек тірі қалғаным үшін өзімді бақытты санаймын», — деп сендірді ол. Мен одан оның тарихын басқаларға айтуға рұқсат сұрадым.
«Иә, — деді ол. — Егер айтсаңыз, мен қуаныштымын».
ДЕРЕККӨЗДЕР БОЙЫНША ЕСКЕРТПЕЛЕР
КІРІСПЕ
7 «1970 жылдары»: S. Gorovitz and A. MacIntyre, “Toward a Theory of Medical Fallibility,” Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.
9 «Алғашқы қауіпсіз дәрі-дәрмек»: M. Hamilton and E. N. Thompson, “The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,” Lancet 1 (1964): 235–39. Сондай-ақ қараңыз: VA Cooperative Study Group, “Effects of Treatment on Morbidity of Hypertension,” Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.
10 «Одан кейін өмір сүру деңгейі»: R. L. McNamara et al. , “Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,” Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.
10 «2006 жылы»: E. H. Bradley et al. , “Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,” New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.
10 «Зерттеулер көрсеткендей»: E. A. McGlynn et al. , “Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,” Rand Corporation, 2006.
11 «Сіз мұны 36 пайыздық өсімнен көресіз»: American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).
1. ШЕКТЕН ТЫС КҮРДЕЛІЛІК МӘСЕЛЕСІ
15 «Мен жағдай туралы есепті оқыдым»: M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al. , “Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,” Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.
21 «Қайтарылған жауап»: Marcus Semel, Richard Marshall және Amy Marston жүргізген талдаудың толық мәліметтері алдағы ғылыми мақалада жарияланады.
23 «Кез келген күні»: Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.
23 «Орташа болу ұзақтығы»: J. E. Zimmerman et al. , “Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,” Critical Care Medicine 34 (2006): 2517–29.
23 «Он бес жыл бұрын»: Y. Donchin et al. , “A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,” Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.
24 «Қарапайым қауіптер бар»: N. Vaecker et al. , “Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,” Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977–82.
28 «Ұлттық статистика көрсеткендей»: Centers for Disease Control, “National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,” American Journal of Infection Control 32 (2004): 470–85.
28 «Катетерлік инфекциядан аман қалғандар»: P. Kalfon et al. , “Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically Ill Patients,” Critical Care Medicine 35 (2007): 1032–39.
28 «Жалпы алғанда, шамамен жартысы»: S. Ghorra et al. , “Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,” Annals of Surgery 2 (1999): 163–71.
2. БАҚЫЛАУ ПАРАҒЫ
32 «1935 жылы 30 қазанда»: P. S. Meilinger, “When the Fortress Went Down,” Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.
35 «Қырық бір мың адамға жүргізілген зерттеу»: J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, “Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,” Journal of Trauma 59 (2005): 563–69.
35 «Практиктердің мүмкіндіктері болды»: J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).
38 «Емделушілердің үштен бірінен астамында»: S. M. Berenholtz et al. , “Eliminating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,” Critical Care Medicine 32 (2004): 2014–20.
39 «Бұл 41 пайыздан төмендеді»: M. A. Erdek and P. J. Pronovost, “Improvement of Assessment and Treatment of Pain in the Critically Ill,” International Journal for Quality Improvement in Healthcare 16 (2004): 59–64.
39 «Емделушілердің үлесі»: S. M. Berenholtz et al. , “Improving Care for the Ventilated Patient,” Joint Commission Journal on Quality and Safety 4 (2004): 195–204.
39 «Зерттеушілер анықтады»: P. J. Pronovost et al. , “Improving Communication in the ICU Using Daily Goals,” Journal of Critical Care 18 (2003): 71–75.
39 «Жансақтау бөлімі қызметкерлері арасында жүргізілген сауалнамада»: Berenholtz et al. , “Improving Care. ”
41 «Бірақ 2000 және 2003 жылдар аралығында»: K. Norris, “DMC Ends 2004 in the Black, but Storm Clouds Linger,” Detroit Free Press, March 30, 2005.
44 «2006 жылы желтоқсанда»: P. J. Pronovost et al. , “An Intervention to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,” New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725–32.
3. БАС ШЕБЕРДІҢ СОҢЫ
48 «Зерттеумен айналысатын екі профессор»: S. Glouberman and B. Zimmerman, “Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like? ” discussion paper no. 8, Commission on the Future of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.
54 «Оның McNamara/Salvia фирмасы»: Портфолио: www. mcsal. com.
59 «Біз бейімделуге асықпадық»: Dartmouth Atlas of Health Care мәліметтері, www. darmouthatlas. org.
69 «Оның көтерілуі жоспарланған болатын»: R. J. McNamara, “Robert J. McNamara, SE, FASCE,” Structural Design of Tall and Special Buildings 17 (2008): 493–512.
70 «Бірақ New Yorker журналындағы оқиға сияқты»: Joe Morgenstern, “The Fifty-Nine-Story Crisis,” New Yorker, May 29, 1995.
71 «Америка Құрама Штаттарында»: АҚШ халық санағы деректері (2003 және 2008), www. census. gov; K. Wardhana and F. C. Hadipriono, “Study of Recent Building Failures in the United States,” Journal of Performance of Constructed Facilities 17 (2003): 151–58.
4. ИДЕЯ
73 «Таңғы 6:00-да»: «Катрина» дауылының оқиғалары мен деректері: E. Scott, “Hurricane Katrina,” Managing Crises: Responses to Large-Scale Emergencies, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D. C. : CQ Press, 2009), pp. 13–74.
76 «Барлық ұйымдардың ішінде»: Wal-Mart оқиғалары мен деректері: S. Rose-grant, “Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,” Managing Crises, pp. 379–406.
78 «Әрбір Wal-Mart үшін»: D. Gross, “What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,” Slate, Sept. 23, 2005, http://www. slate. com/id/2126832.
78 «Алғашқы күндері»: Scott, “Hurricane Katrina,” p. 49.
80 «Рот түсіндіргендей»: D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).
81 «Ол Италияның аймақтық тағамдарына назар аударады»: J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).
5. АЛҒАШҚЫ ТАЛПЫНЫС
87 «2004 жылға қарай»: T. G. Weiser et al. , “An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,” Lancet 372 (2008): 139–44.
87 «Көп жағдайда болғанымен»: A. A. Gawande et al. , “The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,” Surgery 126 (1999): 66–75.
87 «Дүние жүзінде кемінде жеті миллион адам»: Weiser, “An Estimation,” және World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). Қосымшаны қараңыз, 2-кесте.
91 «Стратегия нәтиже берді»: P. K. Lindenauer et al. , “Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement,” New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.
93 «Ауру келгенде»: S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).
95 «Люби мен оның командасы хабарлады»: S. P. Luby et al. , “Effect of Hand-washing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,” Lancet 366 (2005): 225–33.
98 «Бірақ оны уақытында беріңіз»: A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds. , World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).
102 «Үш жүз адамға жүргізілген бір сауалнамада»: M. A. Makary et al. , “Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,” Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.
102 «Мыңнан астам адамға сауалнама жүргізілді»: J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, “Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,” British Medical Journal 320 (2000): 745–49.
108 «Зерттеушілер білді»: Қараңыз: «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3 жарияланған алдын ала мәліметтер.
109 «Үш айдан кейін»: Makary et al. , “Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery. ”
109 «Kaiser ауруханаларында»: “ ‘Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,” OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.
109 «Торонтода»: L. Lingard et al. “Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Interpersonal Communication in the OR,” Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.
6. БАҚЫЛАУ ПАРАҒЫ ЗАУЫТЫ
114 «Мен тапқан мақалалардың арасында»: D. J. Boorman, “Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,” Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cépaudès, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, “Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,” ICAO Journal 56 (2001): 17–20.
116 «Қысқа тұйықталу»: National Traffic Safety Board, “Aircraft Accident Report: Explosive Decompression—Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747-122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,” Washington D. C. , March 18, 1992.
116 «Ұшақ биіктік жинап жатты»: S. White, “Twenty-Six Minutes of Terror,” Flight Safety Australia, Nov. –Dec. 1999, pp. 40–42.
120 «Олар сарапшыларға көмектесе алады»: A. Degani and E. L. Wiener, “Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,” NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.
121 «Кейбіреулері түсініксіз болып шықты»: Aviation Safety Reporting System, “ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,” 2009.
129 «Британияның апатты тергеушілері»: Air Accidents Investigation Branch, “AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January 2008,” Department of Transport, London, Sept. 2008.
129 « ‘Ол бірнеше ярд қана жоғары болды’ »: M. Fricker, “Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,” Daily Mirror, Jan. 18, 2008.
129 «Алдыңғы дөңгелектері сынып қалды»: Air Accidents Investigation Branch, “AAIB Bulletin S1/2008,” Department of Transport, London, Feb. 2008.
130 «Олардың алғашқы есептері»: Air Accidents Investigation Branch, “AAIB Bulletin S1/2008”; Air Accidents Investigation Branch, “AAIB Bulletin S3/2008,” Department of Transport, London, May 2008.
132 «Соған қарамастан, тергеушілер сынақ өткізді»: Air Accidents Investigation Branch, “AAIB Interim Report. ”
132 «Сондықтан 2008 жылдың қыркүйегінде»: Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777-200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D. C. , Sept. 12, 2008.
133 «Медицинадағы бір зерттеу»: E. A. Balas and S. A. Boren, “Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,” Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.
133 «700 000-ға жуық медициналық журнал мақалалары»: National Library of Medicine, “Key Medline Indicators,” Nov. 12, 2008, accessed at www. nlm. nih. gov/bsd/bsd_key. html.
134 «Бұл жолы бұл»: National Transportation Safety Board, “Safety Recommendations A-09-17-18,” Washington, D. C. , March 11, 2009.
7. СЫНАҚ
139 «Ондаған миллиондардың ішінен»: Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.
139 «Салыстырмалы түрде, шамамен 300 000»: R. D. Scott, “The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U. S. Hospitals and the Benefits of Prevention,” Centers for Disease Control, March 2009.
140 «ДДҰ-ның ота қауіпсіздігі бойынша соңғы бақылау парағы»: Бақылау парағын www. who. int/safesurgery сайтынан алуға болады.
146 «Біз оларға кейбір PowerPoint слайдтарын бердік»: Бейнероликтерді www. safesurg. org/materials. html сайтынан көруге болады.
156 «2009 жылдың қаңтарында»: A. B. Haynes et al. , “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,” New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.
8. БАҚЫЛАУ ПАРАҚТАРЫ ДӘУІРІНДЕГІ БАТЫР
161 «Том Вульфтің The Right Stuff кітабы»: T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).
163 «Нейробиологтар анықтады»: H. Breiter et al. , “Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,” Neuron 30 (2001): 619–39.
АЛҒЫС ХАТ
Осы кітаптың жарық көруіне үш топ адам негізгі рөл атқарды: жазу процесінің басында тұрғандар, идеялардың авторлары және осы екеуінің де жүзеге асуына мүмкіндік жасағандар. Кітап менің құзыретімнен тыс бірнеше саладағы зерттеулерді қамтығандықтан, мен қарыздар адамдардың саны өте көп. Бірақ бұл кітап олардың барлығының көмегінсіз ешқашан аяқталмас еді.
Жазу процесіне көмектескендер
Алдымен, сәтсіздіктер мен бақылау парақтары туралы шашыраңқы бақылауларымды жинақтап, кітап форматына келтіруге көмектескендерді атап өткім келеді. Менің агентім Тина Беннетт бұл идеяның әлеуетін бірден байқап, мен чек-листерге деген қызығушылығым туралы алғаш айтқан сәттен бастап кітапты қолдады. «New Yorker» журналындағы таптырмас редакторым Генри Финдер маған алғашқы жобаға жүйелі құрылым беруді және ойларымды нақтырақ жеткізуді үйретті.
Лора Шенхерр, менің дарынды әрі қажымас зерттеуші көмекшім, мұндағы барлық дерлік дереккөздерді тауып, фактілерді тексеріп, ұсыныстар берді және жұмысымның шынайылығын қадағалады. Розлин Шлосс мәтінді мұқият редакциялап, соңғы маңызды шолуды жасады. «Metropolitan Books» баспасында Рива Хочерман мәтінді терең түсінікпен зерделеп, кітап дамуының әр кезеңінде құнды кеңестер берді. Ең бастысы, мен «Metropolitan» баспагері Сара Берштельге арқа сүйедім, онымен он жылға жуық уақыт бойы жұмыс істеп келемін. Ақылды, табанды әрі шаршауды білмейтін ол көптеген нұсқаларды қарап шығып, әр бөлімді жетілдіруге көмектесті, көптеген стильдік және логикалық қателерден сақтап, өндіріс процесін таңқаларлық тиімділікпен басқарды.
Идеялар мен тәжірибе
Идеялар мен оларды толықтыратын оқиғалар мен тәжірибеге келетін болсақ, менің алғыс айтар адамдарым өте көп. Дональд Бервик маған жүйелерді жақсарту ғылымын үйретті және медицинадағы бақылау парақтарының мүмкіндіктеріне көзімді ашты. Питер Проновост ICU (intensive care unit — қарқынды терапия бөлімшесі немесе реанимация) саласындағы іргелі жұмысымен идеялардың маңызды көзі болды. Лусиан Лип, Дэвид Бейтс және Бервик менің есімімді Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымына (ДДҰ) ұсынды. Хирургиядағы өлім-жітімді азайту жөніндегі жаһандық науқанды бастаған ДДҰ-ның Пациенттер қауіпсіздігі бөлімінің төрағасы сэр Лиам Дональдсон мені осы жұмысқа жетекші ретінде шақырып, қоғамдық денсаулық сақтау саласындағы көшбасшылықтың шынайы үлгісін көрсетті. ДДҰ Пациенттер қауіпсіздігі бөлімінің атқарушы директоры Полин Филип менің бас тартуыма жол бермей, қазір ондаған елді қамтитын жұмысты жүзеге асыруда ерекше адалдық пен тиімділік танытты.
ДДҰ-да бас директор Маргарет Чан, сондай-ақ оның кеңесшісі Ян Смит, бас директордың орынбасары Дэвид Хейманн және бас директордың көмекшісі Тим Эванс әрдайым қолдау көрсетіп отырды. Соңғы үш жыл ішінде күн сайын дерлік бірге жұмыс істеген Джеральд Дзеканға, сонымен қатар Вивьен Алланға, Хилари Коутсқа, Арморел Дунканға, Хелен Хьюзге, Суен Хвангқа, Анджела Лашохерге, Клэр Лемерге, Агнес Леотсакосқа, Пэт Мартинге, Дуглас Ноублға, Кристин Ставеге, Фиона Стюарт-Миллске және Джули Сторрға ерекше алғыс айтамын.
«Boeing» компаниясында Дэниэл Бурман қауіпсіз босану, диареялық инфекцияларды бақылау, ота жасау бөлмесіндегі дағдарыстар, H1N1 тұмауы бар пациенттерді емдеу және басқа да салаларға арналған клиникалық бақылау парақтарын әзірлеу, сынау және енгізу жұмыстарында маңызды серіктес болды. Джейми және Кристофер Купер-Хон, Роман Эммануэль, Мала Гаонкар және Оливер Хаарманн, Дэвид Гринспэн, Йен және Илинг Лиоу алғашқы әрі маңызды демеушілер болды.
Гарвардтың Қоғамдық денсаулық сақтау мектебінде Уильям Берри, Том Вайзер және Алекс Хейнс триосы хирургиялық бақылау парақтары бойынша жұмыстың негізгі тірегі болды. Осы кітапта сипатталған ДДҰ-ның «Қауіпсіз хирургия» бағдарламасы сондай-ақ әлемнің сегіз зерттеу нүктесіндегі негізгі зерттеушілерге: Абдель-Хади Брейзатқа, лорд Ара Дарзиге, Э. Патчен Деллинджерге, Теодоро Хербосаға, Сидхир Джозефке, Пасьенс Кибаталаға, Мари Лапитанға, Алан Мерриге, Кришна Муртиге, Ричард Резникке және Брайс Тейлорға байланысты болды. Сонымен қатар, ғылыми-консультативтік топтың жетекшілері Брюс Барраклафқа, Мартин Макариге, Дидье Питтке және Искандер Сайекке, сондай-ақ ДДҰ-ның «Қауіпсіз хирургия өмірді сақтайды» зерттеу тобының көптеген қатысушыларына; Ұлыбританияның Ұлттық пациенттер қауіпсіздігі агенттігіндегі Мартин Флетчер мен лорд Нарен Пателге; Алекс Арриага, Анджела Бадер, Келли Бернье, Бриджет Крейг, Прия Десаи, Рэйчел Дайер, Лиззи Эдмондсон, Люк Фанк, Стюарт Липситц, Скотт Регенбогенге және «Brigham and Women’s» Хирургия және қоғамдық денсаулық сақтау орталығындағы әріптестеріме және Макартур қорына алғысым шексіз.
Мен кітап бойында есімдері аталған көптеген сарапшыларға өз салаларын зерттеуге көмектескен жомарттығы мен шыдамдылығы үшін қарыздармын. Мұнда есімдері аталмаған Джонатан Кацқа (ол маған зәулім ғимараттар салу әлеміне есік ашты), Катрина дауылы туралы түсіндіріп берген Голланд Леонард пен Арнольд Хоуиттке, ас үйіне кіруге рұқсат берген «Rialto» мейрамханасының су-шефтері (ас үйдегі бас аспаздың бірінші көмекшісі) Нуно Алвес пен Эндрю Хебертке, Джефф Смарттың жұмысын жіберген Юджин Хиллге және медицинадағы клиникалық жұмыстың күрделілігі мен хирургиядағы өлім-жітім жиілігін талдаған менің тобымдағы зерттеуші Маркус Семельге алғыс айтамын. Сонымен қатар, Кэти Томпсон «New Yorker» журналындағы осы кітапқа негіз болған «Бақылау парағы» атты мақаламды дайындауда зерттеу жүргізуге және фактілерді тексеруге көмектесті.
Кәсіби және жеке қолдау
Соңында, менің жазушылық, зерттеу және хирургиялық өмірімді онсыз елестету мүмкін емес жандарға тоқталғым келеді. Элизабет Морс, менің әкімшілік директорым, сабырлылығымен, тәулік бойы қолдауымен және әрдайым дана кеңестерімен таптырмас адам екенін дәлелдеді. «Brigham and Women’s» ауруханасының хирургия бөлімінің төрағасы Майкл Зиннер және Гарвардтың Қоғамдық денсаулық сақтау мектебінің денсаулық сақтау саясаты мен менеджменті бөлімінің төрағасы Арни Эпштейн соңғы он жылдан астам уақыт бойы басқа да жобаларымдағыдай бұл істе де маған қолдау көрсетті. «New Yorker» журналының редакторы Дэвид Ремник осы кезең ішінде мені штаттық қызметте қалдырып, мейірімділік пен адалдық танытты. Жанымда осындай ерекше адамдардың болғаны үшін өзімді бақытты санаймын.
Алайда, ең маңыздысы — соңғы екі топ. Біріншісі — менің пациенттерім, олардың кейбірі өз оқиғаларын айтуға рұқсат берсе, кейбірі өз денсаулығын маған сеніп тапсырды. Мен олардан бәрінен де көп нәрсені үйрендім. Және менің отбасым. Жұбайым Кэтлин және балаларым Хантер, Хэтти және Уокер менің түрлі міндеттемелерім мен әуестіктерімнің зардабын көбірек тартады. Бірақ олар әрқашан менің жұмысыма орын тауып, оған ортақтасып, жұмыс өмірдегі ең басты нәрсе емес екенін есіме салып отырады. Оларға айтар алғысым шексіз.
Пікірлер (0)
Пікір жазу үшін аккаунтқа кіріңіз. Кіру